妊娠期糖尿病病例分2

.妊娠期糖尿病病例分析病例一病例n 陈XX 24岁 住院号2012011521n 因停经34+4周，B超示胎儿偏大、羊水多，产检血糖高2天于2012-11-26入院n 病史：B超：BPD8.8cm,FL6.5cm，羊水指数25.8cm空腹血糖8.9mmol/L，随机血糖19.8mmol/L，入院诊断GDM 入院大轮廓血糖：7.2 13.1-9.5- 8.7 5.2-11.7-9.4（mmol/L）普通胰岛素早12u中6u晚8u，10pm甘舒霖8u血糖控制不满意胰岛素加量胰岛素早18u中10u晚14u，10pm甘舒霖12u 空腹血糖5.8，三餐后2h 7.4 12.2-8.0，睡前8.6 （mmol/L）住院11天血糖控制不满意，出院后外院内分泌科就诊，预混甘舒霖18u-12u14u，监测血糖基本正常n 结局：n 孕39+周，羊水过多于2012-12-31再次入院n B超：BPD9.4cm,FL7.2cm，羊水指数27.8cm.，n 随机血糖6.3mmol/L2013-1-1剖宫产新生儿体重4.5kg，Apgar,s评分9分，羊水2500ml。总结：n 患者未定期产检，GDM发现晚。产检发现羊水多、胎儿大才做糖尿病检查；n 控制血糖速度慢，使用胰岛素缺乏经验，所幸胎儿结局尚好；n 血糖高、发现晚的患者，不能按部就班先饮食控制，再胰岛素，应直接予胰岛素控制血糖。病例n 李XX 31岁 住院号：2011011482n 因停经40+1周，胎动消失1天于2011-11-12入院n 孕期未正规产检n 入院血压135/90mmHgn 尿蛋白（+），随机血糖19.7mmol/Ln B超：BPD9.7cm,FL7.1cm，未见胎心搏动，羊水平段5cm5cmn 入院诊断：孕40+1周G2P1死胎妊娠 GDM 子痫前期（轻度）n 分娩过程中出现肩难产，行毁胎术，重6.3kg，产时宫颈裂伤，出血约300mln 产程中血糖高，最高达25.6mmol/L，急查尿酮体（-），用胰岛素静脉滴注控制血糖平稳下降n 出院大轮廓：8.0 7.5-5.4- 3.9 17.7-11.9-4.6（mmol/L） 普通胰岛素早12u中8u晚12un 建议内分泌科就诊n 总结：n GDM死胎的原因：n 1.血糖高，易出现胎儿心脏结构异常，新生儿肥厚性心脏病；n 2.糖尿病孕妇细胞释放氧量减少，高血糖使胎盘供氧量降低；n 3.胎儿高胰岛素血症致胎儿氧耗量增加。n 病例三n 邓XX女31岁住院号2013005803停经23周多尿多饮多食3个月于2013年6月3日以GDM收入院n 未次月经2012-12-25，孕早期少量阴道出血门诊安胎治疗，3个月前有多尿多饮自认为孕期正常生理未重视，2013年6月3日产检尿常规发现尿糖+，门诊医生糖耐量9.116.8-17.0mmol/L，结婚数年末孕（原因不详）父亲为糖尿病患者。n 身高155cm体重60KG下肢浮肿+其他体检和专科辅检正常。治疗经过：修正诊断为孕23周糖尿病合并妊娠。入院大轮廓（6月3日）9.2-12.4-6.5-6.7-5.7-7.3-6.7 mmol/L，饮食指导和运动治疗的同时加用普通胰岛素餐前12-6-8（U）睡前中效胰岛素8U。6月10日大轮廓6.3-7.7-7.9-5.7-8.7-4.7 mmol/L，自咨询内科医生认为降血糖比较满意，要求出院监测。出院后一直在我院门诊产检，孕周增加逐增加饮食量，根据血糖监测情况，逐渐增加每餐前胰岛素用量为22-20-18（U），睡前中效胰岛素14U。2013年8月20日孕34周再次与“胎儿生长受限”“胎盘增厚”入院，该天B超提示BPD8.2CMFL6.0CM胎盘厚4.1CM，给予丹参静点，能量合剂加胰岛素治疗，一周后出院，2013年9月26日以“臀位，孕39周妊娠合并糖尿病”行剖宫产，胎儿2.6KG，母婴结局良好。n 讨论：1该患者的糖尿病的高危因素有哪些？n 2为什么该孕妇要诊断为糖尿病合并妊娠？n 3启动胰岛素治疗的指征是什么？n 4治疗过程中有哪些不足？n 5终止妊娠时机和方式为什么是剖宫产？n 随诊产后42天OGTT正常，二年后（2015年）再次妊娠，再次出现早孕先兆流产，直接做OGTT，异常，使用胰岛素治疗至今，血糖监测满意，胎儿生长发育良好。n 病例4n 钟XX，女33岁，住院号2009004066因停经17周OGTT异常以GDM2009年6月10日收入院。末次月经2009-2-9，停经37天少量阴道出血，B超提示宫内双孕囊，以双胎，先兆流产在我院妇科安胎治疗。孕17周产检，经检医生考虑孕妇有不良孕产史行OGTT检查结果：4.5-12.7-12.7 mmol/L。否认多尿多饮。2005年3个月胚胎停育一次，2007年孕7个月因羊水过多，胎儿宫内缺氧在市人民剖宫产，新生儿死亡（原因不详）。n 体检：生命体征正常，身高150cm体重57.6KG下肢浮肿+，其他末见异常。专科检查结果正常，尿检PRO+GLU+其他检验结果正常。n 入院后饮食指导加运动，三天大轮廓6月13日5.6-6.9-7.2-6.1-9.6-7.1-6.6 mmol/L。尿酮体+GIU+加用餐前胰岛素4-6-4（U）6月17日大轮廓5.7-7.7-7.4-6.2-5.3-8.2-5.7 mmol/L。尿酮体+调整胰岛素用量8-4-6（U），6月20日血糖5.4-7.4-4.4-7.2-4.7-8.6-6.1 mmol/L。尿酮体阴性2009年6月23日出院。自注射胰岛素，自测血糖，定期产检，根据孕周逐步增加饮食量，并调整胰岛素用量餐前为20-14-14（U）。孕32周因产检发现高血压，下肢浮肿加重于2009年9月24日以重度子痫前期收入院。入院轮廓血糖为6.1-7.9-4.8-6.8-5.7-8.5-5.7（U）mmol/L，调整胰岛素为20-16-14（U），对症，支持，促胎肺成熟。孕34周因子痫前期进展，低蛋白务症，腹水，胎儿不生长行剖宫产手术，两胎儿体重分别为2.7KG1.7KG，评分正常，术后恢复正常饮食血糖6.1-7.9-4.8-6.8-5.7-8.5-5.7 mmol/L，母婴结局良好。产后42天OGTT正常。n 讨论：1该孕妇有哪些妊娠期糖尿病的高危因素？n 2为什么在饮食治疗后会出现酮症？n 3该孕妇使用胰岛素的指征？n 4该孕妇子痫前期与妊娠糖尿病有否相关性？nn病例5患者钟XX，女，39岁，因停经32+5周无痛性阴道出血7小时于2015年7月28日入我院。末次月经2014年12月11日，预产期2015年8月18日。孕22周因无痛性阴道出血，在分宜县人民医院诊断为“完全性置胎盘”，住院5天出院。7月2目再次因同样病情住院5天出院，孕5个月开始感腹部搔痒，孕期不定期产检，未行糖尿病筛查，既往剖宫产一次。入院体检生命体征正常，血压120/80mmHg，身高149cm,体重69KG，下腹正中一瘢痕略10cm。专科检查：宫高41cm，腹围109cm，头位，胎心音144次/分，腹部张力大，无压痛，扪及宫缩不满意。内诊：宫口未开，宫颈阴道段2cm,先露高浮，羊膜囊未触及，阴道内暗红色血性分泌物，少于血经量。B超：胎头向下，双顶径7.7cm,股骨长6.2cm,胎心率154次/分，胎盘位于后壁子宫中下段，下缘达宫内口，厚3.5cm，功能II级，羊水指数20.8cm.入院诊断：1边缘性前置胎盘2孕3产1孕32+5周高危妊娠监督3羊水过多4瘢痕子宫5胎儿宫内生长受限住院经过：患者入院后完善相关检查HB96g/L红细胞压积29.4，谷丙49.1u/L谷草转氨酶81.3U/L，OGTT6.4-11.7-10.60(mmol/L),考虑妊娠期糖尿病，轻度贫血（是否缺铁性？）。处理：硫酸镁抑制宫缩，护肝，纠正贫血，抗生素预防感染，同时用地塞米松促胎肺成熟，等期待治疗措施。糖尿病先给予饮食指导：（148-105x35/9016.7份，分5餐早中晚分别为3 4 4份，加餐分别为二份，大轮廓血糖为6.0-9.7-8.2-11.6-7.0-8.0-7.6，予中效胰岛素素6U 4U早晚皮下注射，早中晚各在餐前用短效胰岛素6U6U6U。8月1复查轮廓6.2-6.5-5.0-5.9-6.0-5.2-5.5，后动态监测血糖，平稳下降，未进行调整，餐后血糖假象（为什么？），逐步调整饮食改善。34天后患者自觉腹胀好转，8月11日宫高38cm腹围109cm8月13日羊水最大深度为6.8cm羊水指数为10.3cm.,8月20日宫高36cm腹围10.6cm.期间反复少量的阴道出血，8月27日孕37周，阴道再次出血如月经量，充分术前准备后（一般情况评估，胎盘附着情况，备血，医患沟通等），行子宫下段剖宫产，术中见大网膜与子宫前壁粘连，以LOT取出一女婴，体重3.3KG，外观正常，阿氏评分9分，羊水500ml,清，胎盘完全覆盖宫内口，徙手剥离胎盘，剥离面活动出血行8字缝合，术中出血700ml.术后给予对症支持治疗，术后输悬红2U，用二联抗生素，术后恢复正常饮食后，小轮廓血糖监测5.7-5.6-4.9-6.2，HB9.8G/L，肝肾功能正常。9月1日痊愈出院。出院诊断：孕37周孕3产2L0T中央性前置胎盘2妊娠期糖尿病3羊水过多4妊娠合并疤痕子宫5妊娠合并轻度贫血。分析：1.为什么这个病人入院我们就会考虑做大轮廓？年龄，体重指数，腹部搔痒，羊水多，肝酶异常。2如何对GDM孕妇进行饮食指导？3为什么GDM病人生长受限？4什么时候启动胰岛素治疗？5这个病人还牵涉到前置胎盘期待治疗问题（终止妊娠的时机）病例患者王XX，未次月经为2014-11-25，平素月经规则，预产期限2015-9-2，定期产检，未发现其他异常，孕25周在深圳某医院，OGTT结果5.1-9.3-6.9MMOL/L，给予饮食指导。6月16日在我院产检B超（）提示，胎儿小于停经月份建议住院拒绝7月7日，诉反复无痛性宫缩，产检宫高腹围增加不明显，B超：BPD7.7CM，头围：28.2CM FL5.9CM，羊水平段6.0CM胎盘下沿距宫内口3.6CM，胎心率130次/分，以胎儿宫内生长受限，GDM，孕32周收入院年龄：体重，身高，既往无糖尿病病史，无巨大儿分娩史。家庭中糖尿病病病史不详.7月7日入院的轮廓血糖：宫高 腹围 饮食评估指导，7月8日给予短效胰岛素6-4-6（U）三餐前皮下注射，并给予静脉营养，硝苯地平抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟。7月11日大轮廓血糖：7月13日糖化血红蛋白5.9%7月16日大轮廓血糖7月16日B超BPD7.3