肺栓塞指南更新.ppt

ESC2019急性肺栓塞新指南要点,要点1.疑似肺栓塞患者的诊断,对于疑似高危肺栓塞患者，根据实际条件和临床情况，行床旁超声心动图或急诊CT肺动脉造影（CTPA）进行诊断（I类）。对于疑似高危肺栓塞患者，应立即启动静脉普通肝素抗凝治疗，包括校正体重后的单次快速静脉注射（I类）。对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，采用经验证的诊断标准（I类）。对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，在高或中度临床概率的情况下即启动抗凝治疗（I类）。,使用临床判断或经验证的预测准则，根据临床概率做出诊断策略（I类）。对于低或中度临床概率的门诊/急诊患者，或非疑似肺栓塞患者，优选高敏试剂进行血浆D-二聚体检测（I类）。如果低或中度临床概率的患者CTPA正常，或非疑似肺栓塞患者，在未做进一步检查的情况下，拒绝肺栓塞诊断（I类）。如果肺灌注扫描结果正常，在未做进一步检查的情况下，拒绝肺栓塞诊断（I类）。如果高或中度临床概率的患者，其CTPA显示节段或更近端灌注缺陷，则接受肺栓塞诊断（I类）。,对于临床疑似肺栓塞的患者，如果其静脉加压超声（CUS）显示近端深静脉血栓形成（DVT），则接受静脉血栓栓塞症（VTE）诊断（I类）。不建议对高临床概率的患者检测D-二聚体，结果正常也不能完全排除肺栓塞（III类）。不建议将CT静脉造影作为CTPA的补充检查（III类）。不建议做磁共振血管成像（MRA）来除外肺栓塞（III类）。,要点2.风险评估,根据血液动力学不稳定的表现，对疑似或确诊肺栓塞患者进行分层，识别具有早期死亡高危的患者。对于没有血液动力学不稳定的患者，进一步分层为中危和低危。,要点3.急性期治疗,对高危肺栓塞患者进行全身性溶栓治疗（I类）。对于溶栓治疗禁忌或无效的高危肺栓塞患者，采取手术切除血栓（I类）。对没有血液动力学不稳定的患者启动肠外抗凝治疗时，优选低分子量肝素或磺达肝癸钠，而非普通肝素（I类）。对适于新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC（I类）。,给予维生素K拮抗剂（VKA）作为NOAC的替代抗凝药物，与肠外抗凝同时进行，直至INR达到2.5（2.03.0）（I类）。对于抗凝治疗后血液动力学恶化的患者，给予补救性溶栓治疗（I类）。对于严重肾损伤或患有抗磷脂抗体综合征的患者，不得使用NOAC（III类）。对于中危或低危肺栓塞患者，不得将常规全身性溶栓作为首选治疗（III类）。不得常规使用下腔静脉过滤器（III类）。,要点4.长期治疗和复发预防,对所有肺栓塞患者进行治疗性抗凝3个月（I类）。对于继发于主要暂时性/可逆转危险因素的首发肺栓塞患者，治疗性口服抗凝3个月后停药（I类）。对于抗磷脂抗体综合征患者，继续使用VKA口服抗凝治疗（I类）。对于接受延长期抗凝的患者，定期再评估药物耐受性和患者用药依从性、肝肾功能和出血风险（I类）。,要点5.孕期肺栓塞管理,孕期或产后出现疑似肺栓塞表现的患者，采用经验证的方法进行诊断评估（I类）。对于绝大多数没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞孕妇，根据孕早期体重给予固定剂量LMWH抗凝治疗（I类）。给予最后一剂LMWH后24小时内，不得进行脊椎或硬膜外穿刺（III类）。移除硬膜外导管后4小时内，不得给予LMWH（III类）。孕期或哺乳期不得使用NOAC（III类）。,要点6.肺栓塞后和长