护士镇静药、镇痛药、肌松药1

镇静药、镇痛药与肌松药的应用与管理,哈尔滨医科大学附属第二医院ICU-A李海波2012-04-18,镇静药物的选择,苯二氮卓类丙泊酚(异丙酚)吩噻嗪类丁酰苯类氯胺酮依托咪酯苯巴比妥类水合氯醛等,苯二氮卓类,咪达唑仑（midazolam）劳拉西泮（lorazepam）地西泮（diazepam）,地西泮(diazepam),有遗忘、抗惊厥、肌松作用相对安全，对呼吸、循环影响小静脉5毫克，肌肉10毫克注射,咪达唑仑(midazolam),作用强度是地西泮的2-3倍安全性相对较差，剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。ICU常持续输注，用于长期镇静，有蓄积作用。静脉注射0.5-1毫克即可达到镇静作用。单次静注给药多用于ICU临床操作，如：气管插管，静脉穿刺，气管切开等。,丙泊酚（propofol）,制剂是一种水乳剂起效快，30秒；持续时间短，10分钟；苏醒快。清醒患者有注射痛。副作用与推注快慢有关。快速推注易出现呼吸、循环抑制。1-2mg/kg静注给药，4mg/kg/h持续输注镇静。,咪唑安定丙泊酚与咪唑安定,指南推荐:对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静（C级）需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚(B级)短期的镇静可选择咪唑安定或丙泊酚（A级）长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三脂水平，并将丙泊酚的热卡记入营养支持的总热量中。（C级）,吩噻嗪类,氯丙嗪抗精神病药物异丙嗪抗组胺药物,丁酰苯类,氟哌啶醇多巴胺受体与-肾上腺能受体氟哌利多具有较好的镇静镇吐作用，锥体外系症状氟芬合剂,氯胺酮,一种临床使用的基础麻醉剂， “粉”只需蒸干其中水分。盐酸氯胺酮并不像其他精神类镇静药一样使人出现瞌睡等状况，大剂量使用盐酸氯胺酮注射液会使人产生幻觉，出现尖叫等精神症状。,依托咪酯(etomidate),唯一不干扰心血管稳定性的静脉麻醉药，30秒起效，6分钟苏醒；脂肪乳剂，具有更好的血管耐受性，更适用于心血管不稳定患者全麻诱导和维持，特别是老年、冠心病、休克患者。 静脉注射，常用诱导剂量为0.3mg/kg，临床应用剂量范围为0.10.5mg/kg，于30-60秒内注射完毕；,苯巴比妥类,鲁米那，luminal为长效巴比妥类，具有镇静、催眠、抗惊厥作用。抗惊厥：肌注其钠盐，每次0.10.2g，必要时46小时后重复1次。严重肝肾功能不全者、肝硬化者禁用。,水合氯醛,本品为催眠药、抗惊厥药。成人常用量：催眠，口服或灌肠0.5-1.0g，镇静：一次0.25g。小儿常用量：催眠，一次按体重50mg/kg，一次最大限量为1g。镇静，一次按体重 8mg/kg或按体表面积250mg/m2，最大限量为500mg。灌肠，每次按体重25mg/kg。极量每次为1g。,右美托咪定（Dexmedetomide）,Dexmedetomide具有受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时无明显心血管抑制及停药反跳。半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。目前价格昂贵，ICU中未普及应用。,镇静药物的给药方法,单次静注持续静脉输注给药靶控输注给药(TCI)自动化反馈输注给药,靶控输注给药(Target controlled infusion,TCI),靶控输注（Target-controlled infusion, TCI）又称目标浓度输注，是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉需要的一种静脉给药方法。一种使用方便，一体小型化的丙泊酚TCI输注装置“Diprifusor” 已经在临床应用。,镇痛治疗,药物治疗：阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药 非药物治疗：心理治疗物理治疗,阿片类镇痛药,吗啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼（Remifentanyl）舒芬太尼(Sufentanyl),吗啡(morphine),镇痛治疗中的金标准肌注后15-30分钟起效，45-90达最大效应，镇痛持续时间可达4-6小时。副作用：恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、尿潴留和皮肤瘙痒5-10mg肌注或静脉注射。ICU可持续静脉输注。,哌替啶（pethidine）,肌注10分钟起效，作用时间2-4小时。不建议常规应用于术后镇痛。,芬太尼（fentanyl）,镇痛效价为吗啡的80-100倍。不良反应少，呼吸抑制，胸壁肌肉僵直等。心率减慢很常见。常与咪唑安定配合应用：咪唑安定50毫克+芬太尼0.5毫克持续输注。,舒芬太尼（sufentanyl）,起效比芬太尼快，镇痛效价为芬太尼的5-10倍，作用持续时间约为其2倍。0.1-0.3微克/千克，0.0015-0.01微克/千克/分钟持续输注。,雷米芬太尼（remifentanyl）,目前作用时间最短的麻醉性镇痛药。大剂量推注时可引起胸壁肌肉强直，出现呼吸抑制。,曲马多,镇痛效价为吗啡的1/10主要用于中等程度的急性疼痛和术后镇痛。副作用：呼吸抑制作用弱，恶心呕吐常见。,可乐定,1-肾上腺受体激动药，中枢性降压药，近年发现其有镇静镇痛作用。椎管内给药,氟比洛芬脂（凯纷）,氟比洛芬酯为氟比洛芬的前体药物，是非甾体类抗炎镇痛药，脂微球制剂具有靶向、控释、缩短起效时间的作用。,镇痛药物的给药方法,病人自控镇痛 (patient controlled analgesia ，PCA)由病人自己控制，小剂量，多次给药，以维持一恒定的最低有效血药浓度，从而达到最小用药量，最低副反应。给药方法：静脉内，硬膜外，皮下,肌松药与镇静,目前ICU内应用肌松药趋于减少，主要用于气管内插管。必要时应用肌松药，如癫痫持续状态，严重的人机对抗等。,知晓(awareness),肌松药不是麻醉药给肌松药时，同时要给予镇静药物如只给肌松药，不给予镇静药物，