病理学第十章淋巴造血系统疾病

第九章淋巴造血系统疾病,模拟CPC讨论病例（编号A9-1）：,患者，男性，21岁，大学生。主诉：反复发热1月，持续高烧1周。现病史：患者于一月前开始反复上呼吸道感染、发烧，近一周持续高热。查体：急性热病容，体温40，脉搏118次/分，呼吸25次/分，血压95/55mmHg，颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大，肝脾明显肿大。实验室检查：白细胞110000mm3，可见大量幼稚的白细胞，红细胞300万/mm3，血小板7.1/mm3万。入院治疗三月后，病人死亡。,问题：患者得了什么病？死亡原因是什么？,本章重点：,1掌握淋巴瘤的概念、类型2掌握霍奇金淋巴瘤的病理变化及组织学类型3掌握非霍奇金淋巴瘤病理变化特点及分类原则,造血器官：骨髓、淋巴结、胸腺肝、脾（胚胎时期）髓外造血：疾病、骨髓代偿不足时，肝、脾及淋巴结恢复造血功能（从干细胞开始）,造血系统疾病大多表现为血细胞量或质的改变及其功能的异常：红细胞疾病质：遗传性球形细胞增多症量：各类贫血、红细胞增多症白细胞疾病质：血液病、淋巴瘤、骨髓瘤量：白细胞减少、粒细胞缺乏症出血性疾病血小板异常、凝血功能障碍、血管壁异常,红细胞性疾病，eg：贫血(Anemia)红细胞增多症出血性疾病,eg：血小板减少症血友病,淋巴结反应性增生Langerhans细胞增生症淋巴瘤白血病,白细胞性疾病：,恶性淋巴瘤MalignantLymphoma,原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。根据肿瘤的病理形态分为：1霍奇金淋巴瘤，占10%。2非霍奇金淋巴瘤，占90%。2001年淋巴瘤的WHO新分类：分类依据：形态学、免疫表型、遗传学、临床特点四方面。,正常淋巴结,暗区：大而幼稚的B细胞明区：主要是中等大小的B细胞,次级淋巴小结,生发中心,小结帽：生发中心的周边一层密集的小淋巴细胞,生发中心的形成过程：B淋巴细胞大B淋巴细胞(暗区)中等大淋巴细胞(明区)抗体小淋巴细胞(小结帽)浆细胞,(1)直径1-2mm的球形小体，边界清楚又称淋巴滤泡(2)主要含大量B细胞初级淋巴小结：无生发中心(3)分类次级淋巴小结：在抗原刺激下，淋巴小结增大，中心染色浅，称生发中心。,淋巴小结,滤泡增生,B细胞,霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma),（一）概念原发于淋巴结的恶性肿瘤，组织学具有细胞成分多样性和特殊的Reed-Sternberg细胞。（二）病理改变肉眼：好发于浅表淋巴结如颈部、锁骨上淋巴结，结外淋巴组织被累及极少。淋巴结肿大、融合成巨块，灰白色鱼肉状，和周围粘连、不易移动。镜下：淋巴结正常结构部分或全部破坏，由肿瘤组织取代。瘤组织的细胞成分多样，有瘤细胞和反应性炎细胞成分。,霍奇金淋巴瘤的镜影细胞(引自RubinPathology3rd1998),1瘤细胞成分：（1）双核或多核R-S细胞：为诊断细胞，此种细胞具有五大特点：细胞体大、浆丰、核大、核仁大而嗜酸、核呈空泡状。若为双核都有大的嗜酸性核仁，形似镜中之影，故称镜影细胞。（2）单核R-S细胞：霍奇金细胞。（3）陷窝细胞：发育受阻的瘤细胞。（4）爆米花样细胞：肉瘤样细胞。2反应性炎细胞成分：淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞。,霍奇金的淋巴瘤细胞（引自RubinPathology3rd1998）,（三）组织学分型根据2001年淋巴瘤的WHO新分类分为两类结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（不需找到典型的R-S细胞）经典霍奇金淋巴瘤：结节硬化型霍奇金淋巴瘤（1级、2级）富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤,1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是一种单克隆性B细胞肿瘤。淋巴结结构消失。瘤细胞称结节状和结节弥漫状排列。由小淋巴细胞、上皮样细胞、和L17)转位，病人用维甲酸治疗，有抗药性作用，可出现缓解。组化：有髓细胞分化过氧化酶阳性Auer小体过氧化酶强阳性单核细胞分化溶酶体非特异性酯酶免疫表型：各种AML免疫标记不同，大多表达CD13、CD14、CD15、CD64。M7血小板相关抗原阳性。CD33表达于多潜能干细胞。预后：AML是一种破坏性疾病，除t(8；21)、inv(16)畸变经过常规化疗后50%可无病生存，其它大多用化疗和自体骨髓移植。,急性髓母（髓细胞）细胞白血病的病理改变,（一）周围血液WBC2-5万/mm3，30-90%为原始细胞。（二）骨髓椎骨、胸骨、肋骨、骨盆，严重时长骨也累及。肉眼：骨髓瘤组织灰白色、灰棕色或绿色。镜检：骨髓内大量原始细胞增生，红细胞系及巨核细胞受抑制数量减少。（三）淋巴结全身淋巴结肿大，灰白色，均质。白血细胞部分或全部浸润取代淋巴结。,急性髓母（髓细胞）细胞白血病的病理改变,（四）脾轻度至中度肿大。白血细胞弥漫浸润脾脏，红髓和脾小体萎缩、消失。有时急粒的原粒细胞在骨组织或骨膜下浸润，聚集成肿块，多见于颅骨与眼眶周围，呈绿色，称绿色瘤。（五）肝中度肿大。急粒白血细胞浸润肝窦，急淋白血细胞浸润门管区。,左图：急粒白血病骨髓引自RubinPathology3rd,1998,右图：急性粒细胞白血病M3promyelocytic，骨髓涂片Auer小体引自RubinbasicPathology2003,急性粒细胞白血病的肝组织，白血细胞广泛浸润肝窦,骨髓异常增生综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS),是一组克隆性干细胞疾病，以细胞成熟障碍，造血功能丧失，并易转化为急性髓母细胞白血病为特征。见于5070岁中老年人。病理：骨髓部分或全部被突变的多潜能干细胞克隆子代细胞所代替，骨髓活跃增生，以中、晚、幼粒细胞系增生为主。可见许多异常细胞，也有分化为巨核细胞和红细胞。周围全血细胞减少，白细胞总数增加。遗传物质不稳定。可转变成AML，70%有染色体异常的细胞克隆，5号、7号染色体或长臂丢失。预后：1014%转化为AML。出血、贫血，预后差异大，中位生存，929个月。,三、慢性骨髓增生性疾病(chronicmyeloproliferativedisorders),指骨髓细胞肿瘤性增生，但有终未分化能力，常浸润肝、脾、淋巴结，使其肿大，周围血中有一种或多种有形成分数量增加。分类：慢性髓性白血病（CML）；真性红细胞增多症；骨髓化生并骨髓纤维化；原发性血小板增生症。（一）慢性髓性白血病(chronicmyelogenousleukemia。CML)见于25-60岁成人，起病缓慢，病程可达3年以上。有独特的Ph染色体。起源于多能干细胞。,三、慢性骨髓增生性疾病(chronicmyeloproliferativedisorders),Ph染色体：22号染色体长臂转位到9号染色体的长臂上。造成BCR-ABL基因融合。每例病人都能检测到BCR-ABL基因编码的融合蛋白。病理：脾大、巨脾。白细胞计数升高100000/ul,多为成熟和晚幼稚细胞，原始细胞不超过15%。,ph染色体模式图(苏敏黄文娟制作),慢性粒细胞白血病，血涂片引自RubinPathology3rd,1998,慢性粒细胞白血病的骨髓切片引自RubinbasicPathology2003,预后差。死因：1感染，占40%。2出血，占30%。3器官功能衰竭：脑、心、肺、肾等。骨髓移植效果最好。,第四节组织细胞肿瘤,是各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的总称。恶性-组织细胞淋巴瘤.之间-朗格汉斯组织细胞增生症良性-淋巴结反应性组织细胞增生,一急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症acutedisseminatedLangerhanscellhistocytosis,概念朗格汉斯细胞又叫树突状抗原提成细胞，可分布与多个器官最常见与皮肤，多见于2岁以下儿童。主要表现为皮疹朗格汉斯细胞浸润肝脾淋巴结大。骨质破坏贫血，反复感染，不治疗迅速死亡。化疗50可活5年。,二嗜酸性肉芽肿eosinophilicgranuloma,特征为朗格汉斯细胞在骨髓腔中聚集单发，多发，骨质破坏常见与颅骨，肋骨和股骨，有骨痛，病理性骨折。肿瘤性组织细胞中夹杂有嗜酸性粒细胞淋巴细胞，浆细胞等,肋骨嗜酸性肉芽肿,模拟CPC讨论病例（编号：A9-1）：,尸检所见：全身淋巴结不同程度肿大，肝脏肿大，脾极度肿大，骨髓大量原始的单核细胞，在肝、脾、淋巴结及脑组织均可见大量幼稚单核细胞浸润，在脑组织内有出血灶。讨论：主要病征死亡原因,参考文献：1VinayKumar,RamziS.Cotran,StanleyL.Robbins.RobbinsBasicPathology.7thed,PekingUniversityMedicalPress2003,395-452.P425Fig.12-16,P427Fig.12-17,Fig.12-18,P429Fig.12-19,P430Fig.12-20，P436Fig.12-26，P439Fig.12-27。2RamziS.Cotran,VinayKumar,TuckerCollins,.RobbinsPathologicBasisofDisease.6thed,PhiladelphiaLondonTorontoMontrealSydneyTokyo,Saunders,1999P644-696.P1191Fig27-19,P662Fig.15-15,P6603Fig.15-16A,P669。3EmanuelRubin,JohnL.Farber.Pathology.3rded.Philadelphia.NewYork-Lippincott-Raven,1998,1096-1151.P1096Fig20-38，P1113Fig20-45A，P1144Fig20-70,Fig20-71,P1143Fig20-69，4文剑明淋巴造血系统疾病见：李玉林主编