救治严重创伤实施控制

救治严重创伤实施控制,损害的策略和方法,北京京煤集团总医院 周志道,对创伤患者除救治因创伤打击（第一次打击）造成的损伤外还始终贯穿着如何防止创伤对受伤者引发的一系列损害（第二次打击）以防止全身情况的进一步恶化。为此多年来建立了一整套方案、程序和常规、并取得了良好的效果。但是这些方案、用于救治严重创伤和多发伤的效果仍不完全满意。,严重创伤和多发伤者、因外伤和大量出血所造成的低血压和一系列病生理改变的持续冲击，形成了第二此打击，如按常规处理既将可导致严重代谢性酸中毒，凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。在生理状态极不稳定的多发穿透伤或高能量钝伤大量出血者极易出现这种结局。因此，在90年代Rotondo等在对严重创伤研究的基础上，根据腹部穿透伤的救治实践，明确提出了救治严重伤和多发伤控制损害的策略和方法。,控制损害（Damage Control，DC）方案的基本目标是：快速停止体腔内出血，节段性生理复苏，以逆转伤者死亡。具体步骤是：简捷开腹术遏制出血和污染，然后至ICU进行生理性复苏，最后再回到手术室对所有损伤实施确定性修复。,对应行控制损害方案的伤员，目前还没有一个严格的适应证，笼统来说极度休克，生理状态明显异常者均应视为选择的对象。,有下列情况者应予考虑1、 关于损伤机制和生理紊乱 躯干高能量钝伤 躯干多发穿透伤 血液 动力学极度不稳定 凝血障碍， 低温症或因原发伤或伴随疾病造成的 严重酸中毒 2、 应考虑的重要损伤类型 伴发多内脏伤的严重腹部血管伤 腹内多脏器伤多处出血 腹内伤+多部位伤其中有需优先处理者 （如重度颅脑伤，骨盆骨折、纵膈增宽）,3、术中应着重考虑者 严重代谢性酸中毒，血PH7.30 低温症，中心体温35C 凝血障碍，进行性非机械性出血 PT、 PTT、血小板 或大量输血后（10单位PRC） 复苏和手术时间90,实行控制损害方法的适应证1、因凝血障碍不能止住出血2、难以接近的大静脉损伤3、复苏反应不佳而需长时间手术者4、处理腹部以外的危及生命的损伤5、腹腔内容损伤的再确定6、因器官水肿不能关闭腹部筋膜 Moore等,还应考虑：外科医生控制出血的能力损伤的严重程度伴发损伤 是重要变数大量失血者（10-15 PRBC）应填塞 Beal, Pachter,其他还有 严重伤（ISS35） 低血压（休克70） 低温症（34C） 凝血障碍PT19 PTT60 酸中毒PH7.2,ISS35视为严重伤低血压（休克）70酸中毒 PH7.2凝血障碍PT19PTT60低温症34C 是停止常规手术的警告并考虑血管栓塞（肝、肌床）需结扎血管 + 填塞Sharp.Cottillo.Garrison.,实施控制损害分三期进行.以腹部多器官伤或有腹部伤的多发伤为例 一期. 简捷复苏后进行止血和控制污染手术 1.立即开腹，控制血管出血，保持组织足够灌流， 大血管用血管钳夹、结扎、简单侧方修补、 临时 短路、 脾、肾切除，肾栓塞术 肝：手法压迫、纱垫填塞止血、凝血酶、 气 囊充填、 介入放射（肝、肾、骨盆） 腹膜后扩张性大血肿、结扎血管或栓塞术,2、控制污染 胃肠道。布带结扎、单纯缝合、锯子闭合或 切除，胃或空肠置管 胆管。腔内引流、结扎、末端造口术、单纯 引流、 胰腺。引流术 3、填塞所有术中分离的创面，在不影响静脉回 流和动脉供血的情况下可度过填塞腹腔 4、闭合腹腔。巾钳、连继缝合皮肤，不能缝合 时用塑料膜等并外粘塑料膜，闭合引流空 隙,5、胸部伤。止血和恢复生理状态 填塞、U型钉、肺楔型切除术、 弹道切开术6、控制四肢出血。结扎、腔内通路、 截肢、 骨盆外固定器、盆腔填塞术、 动脉栓塞术,二期. ICU继续复苏,1.恢复充分的组织灌注、解决酸中毒， 将DO2、VO2增加到最大限度， 监测血清乳 酸盐，BE 2.复温、有改善灌流和逆转凝血障碍作用， 体外加温、输液加温、胸、胃温灌洗术、 体外循环加温,3. 纠正凝血障碍。纠正低温、 给FFP、监测PT、PTT、 PHi、PH、纤维蛋白元4. 充分的呼吸支持。呼吸机、 镇静剂、肌松剂？5. 进行第三次全面检查,低温症.Hypothermia.中心体温35 病因.热量丢失、产热 身体裸露、休克、代谢发生率.严重伤为21，至手术室开腹者为46 Gregory.Luna 低温症者.需液量多，用药多，器官功能不全 死亡率高，ICU停留长 措施.被动体外复温 主动中心复温,凝血障碍原因.复苏液体稀释凝血因子、血小板 Ca+、伤情严重、休克、酸中毒 低温症等 低温症使内外源性凝血系列物质功能 抑制酶反应、血小板功能 增加纤溶活动，（血栓弹性圈可测知） 用控制损害技术可降低死亡率 Talhort.Shen,6.监测腹内压、注意腹间隔区综合症（ACS）并及时 处理，每6小时测压（膀胱内压） ACS级.15mmHg、正常容量复苏 级 15-25 高容量复苏 级 25-35 高容量复苏、开腹或调正负压包扎 级 35 高容量复苏、开腹再探查,注意.有因ACS再开腹发生再灌流而致死者，第一 次 手术时不关闭切口或应用闭合引流术可避免 ACS, ICU内继续复苏后若每小时仍须输入2个PRBC、 说明有未能控制的出血，应再手术， 再手术后 用替代方法闭合切口。 伤员经ICU36小时左右的继续复苏，其循环状态常接近正常，凝血障碍和酸中毒得到纠正。在此期间应进行伤情再检查和会诊并及时返回手术室进行确定性治疗措施,应注意： 出血或污染未被完全控制 勿延误确定性治疗 监测混合静脉血氧饱合度、 PH,三期、二次手术、确定性修复和闭合腹壁筋膜1、探查和修复。细致止血、结扎、电凝、 氩光、凝血酶等，血管临时短路的修 复，恢复胃肠道的连续性2、闭合腹部。缝合筋膜和皮肤，若不能 则仅缝合皮肤、日后修补切口疝。可 用无张力可吸收网闭合筋膜层，7-14 天后植皮，6-9月后修补疝,经控制损害处理的严重和多发伤者死 亡率为50（33-70）。随着技术进步现 生存率为80-90。腹部并发症发生率为 35（脓肿、胆、胃、肠瘘、肝坏死、肠梗 阻吻合口瘘、胰瘘、切口裂开）其他并 发症常见：发热、肺炎、肾衰、败血症、 SIRS、ARDS、MODS,切口感染 5-10 腹内脓肿 0-83切口裂开 9-25 漏胆汁 8-32肠-皮瘘 2-15 ACS 2-25MOF 20-33 死亡率 12-67,控制损害手术的并发症和死亡率,当然对严重多发伤的救治原则仍是挽救生命和尽量保存肢体。因此在实施上述控制损害方案和方法后，对多发伤中骨关节损伤，泌尿系损伤也相继提出控制损害的方法，如以外固定器固定不稳定性长骨和骨盆骨折，用临时措施引流尿液等,总之.对一些有致命性出血的严重创伤和腹内伤 的患者实行控制损害方案处理是有效的， 1. 简明外科控制出血和污染 2. 在ICU继续完善复苏 3. 再入手术室进行确定性修复和重建、并闭合伤口 、 但需精确、细致的外科判断，识