全脑血管造影.ppt

全脑血管造影，磁县人民医院神经内一科尚海平，历史背景，1927年，葡萄牙神经科医生EgasMoniz建立了脑血管造影。 为颅内疾病的诊断带来了革命性的进步。 EgasMoniz的另一项重大发明是用额叶切除法治疗精神分裂症，精神外科的创始人，1949年获得诺贝尔医学和生理学奖。 在历史背景下，首先直接经皮地向颈动脉、椎动脉注射造影剂。 1953年，Seldinger发明了血管内导管技术的微创穿刺法，为血管介入(简称Seldinger技术)的发展作出了重要贡献。 数字减影血管造影(digitalsubtractangiography，DSA )正在发展成成熟的经皮动脉插管全脑血管造影术。 历史背景，DSA最初用于探查颅内占位性病变。 出现CT、MRI等无创影像检查后，DSA主要用于评价脑血管异常。 目前，CTA、MRA基本上可以得到完整的头颈部血管图像，而DSA可以直观地测量血管狭窄的程度和范围，动态地观察脑血流和侧支循环的代偿情况，可以进一步完成介入治疗，目前脑血管疾病的诊断精度不如DSA。 临床上被认为是诊断脑血管病变的“金标准”。 术前评价和准备术中的流程术后和并发症处理，一、适应症和禁忌症二、术前准备，一、术中准备二、动脉穿刺置鞘三、主动脉弓造影四、选择性血管造影，一、术后处理二、并发症处理、脑血管造影操作流程，术前评价和准备适应症、脑血管疾病：寻找缺血性或出血性脑血管疾病、病因， 治疗方案可以确定头部血管性肿瘤术前了解血液供给情况观察颅内占位性病变的血供给与邻近血管的关系明确头部及颅内血管性疾病治疗后的再研究血管病变与周围解剖的关系。 术前评估和准备-禁忌症、造影剂过敏造影器材过敏严重出血倾向和出血性疾病重症心、肝、肾功能不全全身重症感染和穿刺部位局部感染并发无法控制的高血压脑疝和其他威胁生命的情况。 DSA术前与患者联系宣传，告知检查的必要性和注意事项以及术中术后的不舒服和并发症，并由知情同意书签字。 了解和排除严重的心肾疾病和出血性疾病，特别是有无造影剂过敏史。 术前检查患者体格有助于比较观察术中、术后神经功能的变化。 术前评估和准备了解术前准备、股动脉、足背动脉搏动情况。 预定桡动脉穿刺者进行桡动脉触诊和艾伦试验。 术前完善血液常规、输血系列、肝肾功能、血糖、血脂、血小板、凝血时间等。 一般肌酐250umol/L是安全的，血小板801012/L虽然凝血指标正常，但一般不建议进行DSA检测，但不是绝对禁忌。 建议根据患者个人情况进行风险效益评价。 术前评价和准备术前准备、药物调整：一般术前5天前禁用华法林，INR降低到1.5以下，有高血栓栓塞风险的话，可以使用低分子肝素和普通肝素的转移治疗。 术前48小时可以使二甲双胍无效，术后48小时可以确认肾功能正常后继续服用。 为了确认甲状腺功能，需要确认甲状腺功能。 术前评估和准备术前准备，会阴部两侧腹股沟准备，术前4h断食，不服药。 术前准备了一公斤盐袋。 术后通知患肢姿势，训练床排便，适应卧床需求和肢体制动。 术前评估和准备术前准备，消毒垫布：两侧股动脉穿刺区域碘螺栓消毒2次范围：上界平脐下界大腿上1/3外侧边界腋中线延长线内侧边界大腿内侧中线首先消毒两侧股动脉穿刺处，最后消毒会阴部。 材料准备：穿刺针、动脉鞘、泥鳅导管、猪尾导管、单曲导管、刀片、利多卡因、肝素盐水、注射器等。术中流动术中准备、Seldinger穿刺技术的改进：操作简便、损伤小，DSA的基本操作技术股动脉穿刺置入术是脑血管造影最常用的方法。 穿刺点以腹股沟韧带下1.52cm股动脉搏动最明显，局部浸润麻醉，针入角度和皮肤呈30度45度。 术中流动动脉穿刺置于鞘中，术中流动主动脉弓造影，导管前端位于主动脉弓一级分支血管的造影习惯被称为选择性血管造影。 进入二级至三级分支血管时，称为内颈动脉和椎动脉等超选择性血管造影。 标准脑血管造影包括双侧颈内动脉两侧椎动脉的四血管造影。 为了明确颅内外动脉的代价，或排除硬膜动静脉瘀，有时也需要包括两侧外颈动脉在内的血管造影。 术中流动选择性血管造影、颈内动脉侧位、颈内动脉正位、椎动脉正位、不同血管病变的最佳给药体位、不同的血管常用注射参数是血管完全时相完全病变的特征完全(扩大、多角度)，完全性原则：从主动脉弓造影看动脉开口状况超选， 为了减少导线接触动脉斑块引起的脱落风险，必须尽可能在1小时内达成，如果血管过度弯曲，即使长时间操作导线也无法达到，为了不增加并发症，必须立即中止。 安全性原则：拔动脉鞘用手止血后，放松无渗透血，缠绕无菌纱布和弹性绷带，盐袋1Kg压迫6小时，穿刺侧下肢束缚24小时。 血管缝合器。 术后处理：水化：所有患者术后水化0.9%氯化钠1000ml，或给患者多喝水促进造影剂排泄，预防造影剂肾病(一般最低4h内的水为1000ml，24h水合计2500ml )。 尿量减少时，要立即重新审视肾功能，及时治疗，需要透析治疗。 术后处理： DSA作为独创的检查，还存在一定的操作风险和术后并发症。 常见并发症包括：穿刺部位出血可能存在患者凝血机制障碍常见的患者躁动、过快运动下肢等。 处理：压迫穿刺部位15-20分钟，未出血后，缠上压迫绷带。 并发症处理：血肿形成是术中反复穿刺股动脉，术后压迫不合适的腹股沟局部血肿是最常见的穿刺点并发症。 小血肿自我限制性多，可以自我吸收，也可以再压迫处理，24小时后局部热熔敷和理疗直径 10cm，局部压迫者就可以切开去除。 并发症处理：血管痉挛通过导管和导线刺激血管，有可能通过静脉泵预防尼莫地平。 并发症处理：动脉解离，在导管或导线进入内膜下或注射造影剂压力过大的大腿动脉顺行解离较多，可以自我治愈。 弓上血管多为逆行性解离，重症者必须进行支架和抗凝固治疗，需要控制性降压和胸心血管外科处理。 并发症处理：TIA和脑梗塞可能与血液高凝状态和菌斑脱落引起的血栓、排气不良引起的气体栓塞有关。 血栓形成后，全面造影，找到栓子的位置，溶栓治疗或取血栓。 煤气栓塞可以给予高压氧治疗。 并发症处理：皮质盲检多见于椎动脉造影后，发病机制与脑血管痉挛、血脑屏障破坏有关。 适当的补液可以促进造影剂排泄，同时给药血管痉挛剂，通常预后良好，几小时或几天就能恢复。 但是，有必要完全检查排除检查后的循环脑栓塞。 并发症处理：迷走反射去除血管鞘，用手按绷带时多刺激周围的血管。 减少对血管的刺激，给予阿托品，补充血液容量，根据需要将多巴胺升压。 并发症处理：腹膜后血肿因穿刺点太高而常见。 应避免穿刺点太高，对导线和动脉鞘的留置有阻力，要及时透视。 应立即咨询血管外科，进行带膜支架移植或手术修复。 并发症处理：深静脉血栓可能与造影剂损伤内皮细胞，下肢停止静脉血淤塞有关。 低分子肝素通过抗凝固抬起患肢，减少疼痛。 根据需要放入下腔静脉过滤器。并发症处理：造影剂过敏和造影剂肾病造影剂过敏应接受过敏治疗。 造影剂肾病需要补液、利尿，必要时进行透析治疗。 并发症处理：DSA为神经介入检查，不直接处理病变，导管到达位置离病灶有一段距离，相对安全。 DSA最常见的神经系统并发症是缺血性事件，目前国内外的统计显示，1万名造影患者中有7人可能发生永久性的神经功能障碍。 但是，DSA仍然是独创的检查，应该慎重选择，很有可能存在脑血管疾病，需要进一步明确检查的情况很多，或者需要寻找病因，完全排除脑血管疾病的情况。 有做脑血管造影的危险性吗？ 患者男，64岁，主要原因为“左侧肢体无力6小时”2019-02-1515:50住院。 既往病史：“高血压”病史10年，平时血压最高200/100mmHg，不规则口服药物，监测血压变化。 个人史：吸烟史30年，平均每天吸烟20支，无饮酒史。 病例共享，病例共享，住院检查： T:36.3； P:80次/分R:20次/分Bp:147/83mmHg，意识清晰，两侧瞳孔对光反射敏感，两侧视力正常，口角无偏差，伸舌。 两肺呼吸音清晰，听不到干湿性声音。 心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未见病理杂音。 腹软，无压痛和反跳痛，肝脾不肿。 左侧上下肢肌力级，右侧上下肢肌力级，四肢肌力正常，生理反射无正常亢进，病理反射未出现。 病例共有，脑CT显示，右侧基底节和两侧放射冠区间隙性脑梗塞和软化灶。 心脏彩色超声检查：三尖瓣微流左室舒张功能下降，左心室收缩功能在正常范围。 肝胆脾胰彩超未见异常。 颈部血管彩超检查：双侧颈动脉粥样硬化并发斑块形成，双侧椎动脉未见明显异常。 病例显示，脑MRI :右侧颞顶叶、右侧脑室附近及半卵圆中心部新发生脑梗塞，脑MRA显示两侧大脑中动脉m-1段及两侧大脑前动脉a-1段狭窄。 血液常规、凝血4项，生化全项，尿常规未见明显异常。 入院诊断： 1、急性脑梗塞2、高血压病3级(高危)。 病例共享、病例共享、神经内科一级护理、低盐低脂饮食、吸氧、口服阿司匹林、多比林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片脂质稳定斑块、奥扎格雷钠、丁酞、参芙糖葡萄糖、牛血清脱蛋白注射液等病例共享，2019-02-25出院时情况：患者无头痛、头晕、口角偏颇，伸舌，无构音障碍，无耳鸣、眼震，无视物体转动，无复视，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无肢体活动障碍，无精神、 体检：双肺呼吸音清，未闻及干湿性声音。 心率一致。 腹部未见异常。 四肢肌力、肌张力正常，生理反射未正常亢进，病理反射未出现。 病例共享，出院医生的指示：1.低盐低脂肪食物，适当的活动2 .口服药物： 1天1次阿司匹林100mg，1天1次多酚75mg，1天1次阿托伐他汀钙20mg月后再研究肝功能，有异常立即无效3 .病情有变化。 病例共享中，2019-4-1410:00人以“左侧肢体活动障碍18小时”第二次住院。 体检：左侧上肢肌力级，左侧下肢肌力级，右侧上下肢肌力级，四肢肌张力正常，生理反射正常亢进，左侧巴氏症阳性，右侧病理反射未出现。 病例为：脑MRI :右侧颞顶叶、右侧脑室附近新发生脑梗塞，脑MRA在右侧大脑中动脉及其远端未出现显影，考虑到严重的狭窄和闭塞，显示左侧大脑中动脉m-1段和两侧大脑前动脉a-1段狭窄。