《门静脉高压》PPT课件

门静脉高压,定义,通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，门静脉血循环障碍。临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。,(一)肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉肝窦脾静脉下腔静脉肝静脉中央静脉,门静脉压力130240mmH2O(1.272.35kPa),解剖,(二)、肝窦毛细胃肠脾胰门静脉血管网毛细血管网,（三）、门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。,（四）、门静脉特点：,1.无静脉瓣膜（可逆流）2.具动脉特性（远端为肝血窦）3.与肝动脉有交通支4.通过侧支与体循环交通,分类（根据门脉血流受阻部位）1肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。2.肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。,3肝内型：我国最常见，占8590%又可分为窦前性多见于血吸虫性肝硬化窦性窦后性,多见于肝炎后肝硬化,临床表现,共同特征：脾肿大和脾功能亢进呕血或黑便腹水,治疗,外科治疗的目的：防治上消化道出血（1）降低门静脉压力（2）阻断门静脉-体循环间的异常血流,出血病人按肝功能情况决定治疗方案（Childpugh分级）A、B级可手术C级非手术疗法为主,总胆红素(mg%,umol/L)白蛋白(g)3.52.6-3.42.5PT延长(秒)1-34-66SGPT(赖氏单位)腹水无少量，易控制大量肝性脑病无无有,34,Child肝功能分级,（A）（B）（C）,国内现状致病因素的变迁。药物治疗的疗效有改善。分流或断流手术仍是主要治疗手段。经颈V肝内门体分流术（TIPS）内镜治疗的远期疗效有待提高。肝移植从试验迅速走向临床。,欧美几乎放弃任何分流或断流手术。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），为肝移植作准备。肝移植。,断流术,阻断或减少门静脉系统与奇静脉系统异常交通支。包括：1胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支（异位高位食管支）;2胃短血管（包括脾切除）;3阻断胃壁内及食管粘膜下的血流交通。,Hassab手术术式：脾切除食管下端胃底外周血管离断疗效：605例，急诊止血率100%，再出血率12.1%，SurgGynecolObstet,1970。优点：操作简便、手术适应证较宽、急诊止血率高、易于推广。缺点：再出血率高,原因：胃壁肌层和黏膜下静脉内反常血流占胃脾区反常血流量的1/81/6。,门体分流术完全性分流：门腔V端侧吻合术部分性（限制性）分流：门腔V侧侧吻合术SMV-下腔V桥式（H）吻合术近端脾肾V吻合术选择性门体分流术远端脾肾V吻合术（Warren术）冠腔V分流术,门体分流术,门腔V端侧吻合术优点：降低门V压力的作用非常明显；即时止血效果好，再出血率低；手术操作相对简单。缺点：肝脏血供明显减低，导致肝功能衰竭；肝性脑病发生率高达3050。适应证：急诊止血。OrloffJ,etal.JAmCollSurg,1995,180(3):257.,部分性（限制性）门体分流术术式：国外以门腔侧侧、桥式为主；国内以脾肾、脾腔和肠腔为主。目的：降低门V压力；保持一定的向肝门V血流。方法：限制吻合口的直径。依据：D12mm，全分流；D=10mm，50向肝血流；D=8mm，80向肝血流。SarfehIJ,etal.AnnSurg,1986,204(4):356.,门V压力的下降远大于门V血流量和有效向肝血流量的减少，保证分流的效果和降低肝性脑病的发生率。ZervosEE,etal.JSurgRes,1998,74(1):71.,疗效：32例门腔桥式分流术，8mm人造血管，止血率96.7，90保留门V向肝血流，肝性脑病发生率13。CollinsJC,etal.WorldJSurg,1994,18(2):211.,存在问题：门体分流：吻合口不断扩大，分流量，向肝血流。（改进措施：限制材料，人造血管）外周型分流：分流量小，急诊止血率，再出血率，血栓形成。（改进措施：取栓或溶栓）限制性分流的远期疗效并无改善。SarfehIJ,etal.AnnSurg,1994,219(4):353.1999年，Desmaizirere成功施行了首例腹腔镜门腔桥式分流术。,选择性门体分流术1967年Warren将远端脾肾V分流术（DSRS)用于临床，也称为Warren手术。概念：降低胃底食管区的曲张V压力，维持肠系膜上V及门V高灌注压。方法：保留脾，结扎脾V近端，远端与左肾V吻合；结扎冠状V、胃右V和胃网膜左右V。,优点：设计合理，术后再出血率低，肝性脑病发生率低。疗效：Henderson，25所医院1000例，手术死亡率9，再出血率7，肝性脑病发生率5-10，5年生存率70-80。HendersonJM.SurgClinNorthAm,1990,70(2):405缺点：胰腺的虹吸作用分流了门V的血流，使门V的压力降低。远期疗效不甚理想。难治性腹水。,经颈V肝内门体分流术（TIPS）1985年Palmaz完成动物实验,1989年Richter将其成功用于临床。优点：创伤小，适应征宽，疗效确切和可重复进行。改进：近年来采用超声引导穿刺，提高了穿刺成功率，减少误穿造成内出血的危险性，操作时间也缩短。WolffM.Chirurg,1999,70(4):447,疗效：平均PP由2919mmHg；静脉曲张控制率82；腹水减轻或消失79；肝性脑病发生率31；1、3、5年生存率82、68和59。缺点：肝血供减少，肝性脑病发生率高；支架管堵塞和狭窄，早期达60，1年后达90；次数多，费用高。KimuraM.NipponIgakuHoshasenGakkaiZasshi,2000,60(5):255,比较：与DSRS和内镜治疗相比，再出血率低于后者，高于前者；肝性脑病发生率高于两者。应用：不宜作为一线治疗手段；年老体弱无法耐受手术、顽固性腹水或ChildC级；肝移植的准备期。,内镜治疗硬化剂注射目的：急诊止血，预防再出血原理：将硬化剂直接注射到曲张V腔内使其闭塞，粘膜下组织硬化药物：鱼肝油酸钠疗效：短期与药物相似，长期优于药物并发症：食管溃疡、狭窄或穿孔，穿孔为最严重并发症食管曲张静脉套扎术两者对胃底曲张静脉破裂出血无效,联合手术,脾-肾静脉分流+离断术；脾-腔静脉分流+断流术；肠系膜上-腔静脉H形分流+断流术；肠系膜下-腔静脉分流+断流术。,术式选择,依据：急症止血效果、再出血率、生活质量、原发病、肝功能损害程度、手术者熟练程度。根据肝功能：1ChildB级以上、脾切除后FPP30mmH2O争取做分流术2ChildB级以下、脾切除后FPP25mmH2O宜行断流术3ChildC级不宜手术，宜TIPS,根据病因肝炎后肝硬化：断流术酒精性肝硬化：分流术血吸虫性肝硬化：断流术肝移植前：TIPS或DS