实施精确麻醉,确保手术安全(赵教授).ppt

实施精确麻醉确保手术安全,赵国栋广东省人民医院麻醉科,现代麻醉学的开端,1846.10.16Dr.Moter在麻省总医院进行乙醚麻醉的公开表演,中华麻醉在线,仅凭经验难以保障麻醉质量的稳定性,“浅麻醉”造成高度应激反应“睡眠不当的麻醉”造成术中知晓“太深麻醉”造成术后早期死亡率增高,麻醉的风险,Sebeletal.AnesthAnalg2008;103:833-839来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞典所报道的知晓发生率相似,研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例中就有1到2例发生术中知晓.,术中知晓发生率,国内发生的严重术中知晓,美国ASA于1980-1997收集麻醉相关投诉3791例死亡:34%神经损伤:16%脑损伤:12%其他:38%伤害事件(damageevents):89%血流动力系统引起：27%心跳骤停，非ST段抬高性心梗，Q波性心梗，心率失常呼吸功能引起：29%呼吸循环功能系统“伤害事件”是麻醉死亡和并发症的主要因素,KawashimaY,ActaAnaesthesiolScand,2003,47(7):809,麻醉过深导致的伤害事件,深度麻醉会增加术后早期(1年内)病人的死亡率,AnestheticManagementandOne-YearMortalityAfterNoncardiacSurgery,深度麻醉会增加死亡率,围术期麻醉死亡率瑞典Basel医院麻醉和重症医学科2008年报道，其围术期死亡率为0.01%ZuercherM,UmmenhoferW.Cardiacarrestduringanesthesia.CurrOpinCritCare.2008,14(3):269-74术后麻醉死亡率美国南加州大学麻醉科2007年报道，其术后48小时和30天麻醉死亡率分别为0.57%和2.1%FechoK,LunneyAT,BoysenPG,etal.Postoperativemortalityafterinpatientsurgery:Incidenceandriskfactors.TherClinRiskManag.2008;4(4):681-8,麻醉死亡率,临床估计：国内麻醉死亡率目前介于0.01%0.1%2008年12月20日中华医学会麻醉学分会第九届常委会决议，现阶段中华医学会麻醉学分会的首要任务就是将麻醉死亡率降低到万分之一以下。,国内麻醉死亡率,“精确麻醉”就是有明确的麻醉深度，并能根据手术需要准确把握和调整麻醉深浅，能在术后能让患者及时苏醒，不出现呕吐等不良反应。其通过对病人脑电信号的监控来实施,并配以测算病人的睡眠深度,肌松程度,镇痛效果。其比以往仅靠血压,心率等间接指标监控的麻醉方法更精确,其为手术医师创造了更为稳定的病人条件,也为患者提供更为安全舒适的感受。,“精确麻醉”时代的到来,目前国内临床判断麻醉深度的依据：心血管系统的反应眼征呼吸的变化骨骼肌反应（逃避反射）皮肤体征（交感兴奋的表现）消化道体征,据统计，我国每1万例手术中就会出现1例直接与麻醉相关的死亡等意外，2008年12月20日中华医学会麻醉学分会第九届常委会决议，现阶段中华医学会麻醉学分会的首要任务就是将麻醉死亡率降低到万分之一以下。,麻醉深浅的判断依据,11,2,确保手术安全减少术中知晓发生率减少麻醉死亡率提高医院整体麻醉操作质量减少麻醉药品消耗减少医患纠纷减少术后转归时间，提高手术室工作效率,实施精确麻醉带来的益处,2010年3月29日上海瑞金医院在麻醉医学领域率先推行全手术室精确麻醉管理，在每个手术室配置一套Narcotrend系统（一床一配），成立中华医学会Narcotrend亚洲麻醉深度监测技术临床培训中心。,“精确麻醉”时代的到来,“精确麻醉”时代的到来,“精确麻醉”时代的到来,“精确麻醉”时代的到来,“精确麻醉”时代的到来,Narcotrend实施精确麻醉，保障手术安全，提升医院整体麻醉操作质量。,Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统,Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统由德国Hannover医科大学一个研究组研发，获得美国FDA、欧洲CE、中国SFDA、ISO认证。,Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统获得欧盟颁发的创新项目工程证书，2006年获得德国发明中心授予“过去25年最杰出的创新奖”，2010又被欧盟评选为“最佳实践项目奖”。,Narcotrend来源,diagrams,EEGstageandEEGindex,artifactdetection,rawEEG,electrodechecks,buttonbar,Narcotrend主界面,A100-95B0-294-80C0-279-65D0-264-37E0-236-13F0-112-0,awake,deephypnosis,targetlevel:stageD2-E1index46-20,Narcotrend分级,参数（频域）（如功率频带）,多元分类算法,参数（时域）（如自动回归参数，抑制率）,脑电阶段（A-F）和脑电指数,原始脑电,功率谱,Narcotrend算法,良好的药物相关性适用于全科手术适用于各年龄段（1-150岁）,Narcotrend临床应用,丙泊酚麻醉,地氟醚麻醉,Narcotrend良好的药物相关性,Narcotrend用于氙气麻醉氙气麻醉由于诱导快、复苏快，是麻醉领域的发展方向，在欧洲已经广泛使用。Narcotrend对于氙气具有良好的相关性，更适应于未来麻醉的发展。,Narcotrend良好的药物相关性,节省异丙酚用量,Anesthesiology2003;99:34412003AmericanSocietyofAnesthesiologists,Inc.LippincottWilliams101:427-34)NarcotrendorBispectralIndexMonitoringDuringDesflurane-RemifentanilAnesthesia:AComparisonwithaStandardPracticeProtocolSaschaKreuer,MD*,JrgenBruhn,MD+,ChristianStracke,MD*,LucAniset*,MalteSilomon,MD*,ReinhardLarsen,MD*,andWolframWilhelm,MD,DEAA,Narcotrend用于吸入麻醉,Narcotrend用于烧伤手术、开颅手术（可使用针式电极）,Narcotrend应用于全科手术,Narcotrend用于颈动脉内膜切除术（使用双通道版本、左右脑半球对比）,Narcotrend应用于全科手术,3岁患者,31岁患者,15岁患者,74岁患者,Narcotrend适用于各年龄段,Narcotrend适用于各年龄段,ThecorrelationoftheNarcotrendIndexwithendtidalsevofluraneconcentrationsandhemodynamicparametersinchildren,Narcotrend应用于儿童七氟醚麻醉的药物相关性,Narcotrend适用于各年龄段,ImpactoftheNarcotrendIndexonpropofolconsumptionandemergencetimesduringtotalintravenousanaesthesiawithpropofolandremifentanilinchildren:aclinicalutilitystudy,Narcotrend应用于儿童丙泊酚麻醉，复苏时间较短,Narcotrend适用于各年龄段,Narcotrend在儿童麻醉中，与药物的相关性优于传统监测手段MAP、cEEG和心率。ThepharmacodynamicrelationshipbetweeneTDesandNIisagedependentwithasignificantlyhigherEC50inchildrenthaninadolescentsandadults.TheNIappearstobesuperiortocEEG,MAPandHRindifferentiatingonsciousnessfromunconsciousness.ThepharmacodynamicrelationshipbetweeneTDesandNIisagedependentwithasignificantlyhigherEC50inchildrenthaninadolescentsandadults.TheNIappearstobesuperiortocEEG,MAPandHRindifferentiatingconsciousnessfromunconsciousness.,可在头部不同位置采集脑电信号（开展全科手术监测，包括烧伤、开颅等手术）可使用普通心电极片和重复消毒的针式电极按照病人年龄（精确到日）自动分析脑电，指导个体化精确用药,Narcotrend技术特性,案例一,“精确麻醉”时代的到来,案例一一例女性患者，行甲状腺切除手术，全凭静脉TCI靶控输注丙泊酚，合理麻醉，Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统显示指数为D2，数值为44，心率70，血压115/60。开始手术20分钟后，Narcotrend监测显示指数上升至C1，数值为73（如右图所示），由于手术刺激，伴有EMG肌电活动，血压也升高到162/75。麻醉医生首先看到Narcotrend监测指数上升，立即对麻醉现场进行检查，发现靶控输注停止，检查回路，发现输注丙泊酚的小管被手术医生压住，导致输注丙泊酚失败。麻醉医生立即处理输送管路，靶控回路输注正常，Narcotrend指数回到D2，数值43，EMG肌电恢复为0，血压恢复正常110/62，手术顺利进行。总结：Narcotrend麻醉/脑电意识深度监测系统可实时精确显示病人的麻醉/镇静深度，并可提示麻醉医生及时监测相关的麻醉器械或输注回路正常工作与否。从而实施精确麻醉，确保手术安全。,“精确麻醉”时代的到来,案例二,“精确麻醉”时代的到来,案例二,一例腹部手术，一轮转医生实施麻醉，麻醉深度合理，Narcotrend指数为E0，数值为30，心率70，血压90/48。由于手术需要，向腹部打气，血压升高，收缩压达到155。麻醉医生看到血压升高，认为麻醉药物不够，于是加大麻醉药物的剂量，导致麻醉过深，此时Narcotrend指数为F0，数值为11。主管教授过来询问医生麻醉情况，分析血压升高是因为手术中向腹部打气，压迫腹主动脉引起血流动力加快等应激反应导致的，通过Narcotrend判断麻醉深度足够，如继续加药将造成麻醉过深，应给予降压药物，让血压维持在手术合理值。后在主管教授的指导下，加适量降压药，血压恢复正常，手术顺利进行。总结：Narcotrend/脑电意识深度监测系统可以准确监测麻醉深度，并可提示麻醉医生合理使用相关的麻醉方案和用药。给麻醉医生尤其是初学者一个清晰的方向。,“精确麻醉”时代的到来,案例三,一例肺肿物切除术，患者年龄59岁，男性，静脉麻醉，开始手术时麻醉深度为E0，