分析前质量保证及检验结果解读.ppt

如何解读分析前品质保证和检查结果，一、分析前品质保证，目录检查的申请患者的准备检查标本的采集实验室品质管理过程图，分析前品质保证，分析前步骤： ISO/IEC15189 (国际标准化组织/国际电工技术委员会)的定义，分析前步骤按时间顺序， 从临床医生开始发出医生的指示，包括检查申请、患者的准备、原始样品的采集、向实验室的输送、实验室内部的输送，在检查分析开始之前结束。 质量保证：质量管理的一部分致力于提供能满足质量要求的可靠性。 分析前质量保证的意义在于，分析前过程中的大部分工作都是医生、护士、护士在室外完成的，实验室工作人员很难控制。 标本的质量是得到正确检查结果的基础，工业生产中，劣质材料即使再微细加工，也无法制造出高质量的产品。 解放军总医院丛玉隆教授的统计显示，临床反馈不满意的检查结果，80%可以追踪到最终标本质量不要求。 因此，能否得到正确的检查结果不仅需要检查员，还需要医生、护士，甚至患者的参加和协助。 分析前的质量保证检查的申请(检查项目的选择)，根据患者的病情需要和检查项目的灵敏度、特异性正确选择检查项目是质量保证的第一步。 检查项目的选择原则应遵循其目的、有效性、时效性、经济性。 检查申请检查项目的选择，例如患者怀疑患急性胰腺炎时，必须选择血淀粉酶、脂肪酶、血常规、C-反应蛋白等检查项目，选择采血的时间。 分析前质量保证患者的准备，医务人员应知道以下因素影响检查结果：饮食生理周期情绪药物体力活动取样时间，患者的准备，饮食对检查结果的影响：脂肪饮食可被吸收成脂质血，因此是光学的干涉例如，高脂肪餐后的甘油三酯比空腹时的结果高约数倍，标准餐后的甘油三酯上升了50%。 高糖饮食后血糖值上升，3小时后恢复到空腹时血糖值。 患者准备、饮食对检查结果的影响(续):据报道，给同一组标准饮食，与饭前、饭后比较，饭后血液中葡萄糖、钙、磷、胆红素、尿酸和白蛋白含量的增加具有统计学意义喝酒会使PS、PS、PS、PS、PS-ch上升，使PS下降。 血脂检查、粪便潜血化学法检查需要在素食者三天后采集标本。 患者的准备、饮食对检查结果的影响(续):咖啡等饮料会使艾米、AST、ALT、GLU、TSH (甲状腺刺激激素)上升。 由于饮食的多样性、消化、吸收、代谢等生理功能不同，控制饮食因素的唯一方法是空腹采集标本。 空腹大约是正常饮食后12小时左右。 即使患者空腹时间超过16小时，血清白蛋白、补体C3、转铁蛋白、葡萄糖的含量也下降，血清胆红素因去除率减少而上升。 患者生理周期对检查结果的影响：人体内多种物质每天每月都有周期变化，因此最好同时采集标本，比较结果，减少不同时间采集标本引起的结果变动。 目前已知一些检查结果昼夜周期性变化，如白血球、血小板的计数早上低，下午高肾上腺皮质刺激激素(ACTH )，皮质醇分泌峰值早上，然后逐渐降低睡觉后，生长激素在短时间内达到峰值(谷的数倍)，那时， 皮质醇浓度最低的血清铁和胆红素在清晨最高的血钙白天最低，月周期的变化以性激素最显着。另外，血中胆固醇在经前最高，排卵期最低的血液纤维蛋白原在前上升，血清蛋白在排卵期下降。 患者准备、情绪对检查结果的影响：如果使标本采集失败的患者兴奋、兴奋、恐惧，血红蛋白、白血球、激素就会升高。 患者准备、药物对检查结果的影响：药物对血、尿等成分的影响是一个非常复杂的问题。 某种药能使体内的某种物质变化。 例如，ACTH、胆盐、氯丙嗪可以提高胆固醇浓度，肝素和甲状腺素可以降低血中胆固醇。 药物对检查结果的影响：药物也妨碍测定中的化学反应。 后者根据方法的不同而不同，同样的药使用的测试方法也会引起“正”、“负”的相反变化。 例如，抗坏血酸妨碍Trinder反应，用酶法测定葡萄糖、胆固醇、甘油三酯，用J-G法使血清胆红素比低于真值，抗坏血酸使尿糖试纸法为假阴性。 药物对检查结果的影响：导致凝血酶原时间延长的药物合成性甾醇、乙醛、氯霉素、氯丁基(冠心平)、胰高血糖素(胰高血糖素)、吲哚美辛、保泰松、苯内钠、奎宁、水杨酸左氧西林钠等导致凝血酶原时间缩短的药物巴比妥类，维生素k，口服避孕药，赤霉素等药物对检查结果的影响：应用大量的青霉素可以提高血中AST，CK，肌酐，总蛋白因此，为了得到正确的结果，必须事先停止某些药物。 临床医生在选择说明结果时，必须考虑药物的影响。 患者准备药物对检查结果的影响，1 )患者在所有药物无效2天后采集标本，要求偏差不影响诊断和治疗2 )临床医生必须了解患者的药品种类和时间，如果检查结果与临床症状不一致，不考虑药品的干扰3 )一般必须避免在静滴时和药品使用时的4小时内采集检查标本。 输液和药物治疗期间采血按原则，边输液边采血，治疗边采血在临床实践中具有普遍性。 原因是急救患者和外科术后患者几乎不停药。 对于输液和药物治疗期间的采血，一般要避免在点滴和给药时的4小时内采集检查样品。 对于输液中不能紧急检查的采血，停止输液3分钟，用非输液侧的手臂采血，但输液中含有电解质和葡萄糖的情况下，在输液结束后1小时内采血，进行电解质和葡萄糖的紧急检查。 患者准备体力活动对检查结果的影响，运动会引起血液成分的变化。 轻度的活动会引起血糖上升，接着是皮质醇和胰岛素的上升，与肌肉相关的酶，例如CK、LD、AST在一定程度上增加，CK最显着。 如果持续激烈运动和长时间运动，血中白血球、血小板、尿素、肌酐及乳酸就会变高，碳酸氢根就会减少。 因此，必须指示患者在安静的状态和正常的活动中收集标本。 患者准备体位对检查结果的影响，在人站立卧位时有一系列的生理变化，如血液的体积、血压和心率不同，还包括血液成分的变化。 火车站增加5%以上的物质有总蛋白、白蛋白、血脂、胆固醇、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、血清铁等。 从站位变成卧位也会影响血液成分，与蛋白质结合的相关物质和高分子量物质变化大的儿茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等，从站位变成卧位时以15-30min增加数倍，所以在采样标本时必须注意体位的影响。患者准备发病时间对检查结果的影响，肌蛋白在发病后12h开始上升，69h达到峰值的肌蛋白I特异性良好，发病后48小时开始上升，1214h达到峰值的CK在发病后24h开始上升， 20h后达到峰值的CK-MB在发病后36h开始上升，在1224h左右达到峰值的一般情况下，从胸痛开始9小时内所有的指标都没有上升，可以确定非AMI。 PS一天就能回到基线水平，怀疑是急性胰腺炎的话，PS在发病后812h开始上升，1224h达到了顶峰，只要肚子痛就不能马上采血。 间日疟和三日疟在发作后数小时10小时左右采血，恶性疟疾在发作后20小时采血，此时营养体成为容易区分的晚期营养体。 标本采集应注意的基本问题，1 .采样时间的控制-选择最佳采样时间(1)在患者的状态下已经叙述过。 葡萄的耐糖能力严格掌握了采血时间。 (2)检出阳性率高的时间：像一般住院患者的尿检一样取朝尿，浓缩朝尿，阳性率高，尿量和成分比较稳定，容易比较。 细菌培养必须在使用抗生素前先采集标本。 标本采集应注意的基本问题有：2.代表性标本采集：大便采集黏液和血液部分进行检查，输液后1小时可采集血液标本。 3 .采取最需要的标本(1)抗凝剂、防腐剂，正确使用柠檬酸钠、EDTA、肝素等作为常用抗凝剂，在血球分析中应用EDTAK2抗凝剂。 检查血凝因子时用枸极酸钠血糖用氟化钠抗凝，抑制烯醇化酶，防止葡萄糖解。 24小时尿需要防腐剂。 血管紧张素用酶抑制剂的抗凝固管等荷尔蒙类。 标本采集应注意的基本问题是，采集最合适的标本(续) (2)使用抗凝剂的标本量如果不一定正确，就会影响结果的正确性，血液量少则抗凝剂浓度高，引起白血球、血小板等肿胀变形。 血气分析一般分析2毫升肝素的抗凝固。 (3)防止溶血和污染。 为了避免采血时产生气泡，请不要进行激烈的混血等。 (4)无菌、防止空气侵入等特殊采样，如厌氧培养应避免与空气接触等。 采血时的注意事项，静脉采血时用止血带压迫的时间不能太长，不太紧。 应用止血带的目的是增加静脉局部充血，有利于穿刺。 止血带压迫超过1min时，局部血氧含量降低，乳酸增加，PH值降低，结扎肢体血液浓缩，血浆白蛋白增加6%。 用止血带压迫3min后胆红素、胆固醇、AST、ALP等成分也增加5%以上。 采血时要尽量缩短止血带的压迫时间。 标本保存和运输标本采集后，请立即送到实验室检查。 不那样做的话会影响结果。 因为运输过程很远，时间很短，所以理解运输过程会引起标本的变化，必须立即采取措施接种的血液培养瓶不要冷藏，必须马上送到实验室放在室温。 标本的保存和输送，冰水浴的保存输送：血液气体分析，血管紧张素，肾上腺皮质激素，乳酸等可以用冰水浴保存保存。 脑脊髓液培养、精液、白带、阿米巴检查保存运输中平稳，不摇晃，不破损，不蒸发。 标本处理、标本预处理包括标本的分离和保留。 很多检查都是通过测定血清和血浆的成分，为了防止细胞内物质侵入血清而使浓度发生变化，要求立即进行分离。 例如，红血球内的钾和酶类溢出到血清中，提高浓度的假性。 另一方面，红、白血球的酶分解消耗血清中的葡萄糖，因此可以长时间放置血浆中的葡萄糖来降低。 所以实验室在收到标本后，必须马上把血清和细胞分开。 标本处理应尽量避免采血和分离过程中溶血。 溶血可在体内发生于体外，体外溶血多由采血和处分品引起人为溶血。 溶血后红血球内含量高的成分进入血清，测定结果提高，相反细胞内含量低的成分稀释血清，使结果降低。另外，游离的血红蛋白村体可以干扰光学检查。 有时会降低胆红素jg法的结果等，妨碍测定反应过程。 例如，影响血糖、磷、胆红素等的测定。 放置时间对结果的影响因检查项目而异，也与保存条件有关。 例如，尿液例行程序必须在两小时内完成。 否则应该保管在冰箱里，但必须在4小时内完成检查。 不添加氟化钠，未分离的血液样品中的葡萄糖以每小时7%的速度分解。 如果PT、APTT采血后2小时内不完成，结果会提高。 测定酶活性的标本必须立即检查，CK最不稳定，室温下24小时后酶活性显着降低，激素类不能立即测定的是离心冷冻保存等。 标本处理不仅是检查员，医务人员也有处理的责任：取24小时尿测定生化项目时，要混合尿记录尿量。 白带检查需要适当的湿布片，抗凝血轻轻混合，远距离输送要将血液标本分离为血清检查等。 检查结果能否在临床诊疗、疾病预后、健康评价中发挥应有的作用，与临床医生的知识结构、经验和责任感密切相关。 合理解释检查结果，必须考虑以下几个因素。 二、如何解读检测结果，参考区间和医学决定水平阈值问题检测方法的差异灵敏度和特异性患者的生理因素干扰因素标本质量问题动态观察判断多个指标基因突变检测误差和特殊情况综合分析，检测项目的参考值为“正常” 1969年Grasbeck建议用基准值这个词替换正常值，1977年被公认。 1978年国际化学联合会推荐了实用方案。 参考值的确定、参考值一般除所有样品组的数据2.5%最小值和97.5%以上最大值的范围外。 也有拿xs的。 其馀规则可疑或异常。 用于临床疾病诊断时，通常以95%的参考个体的测定值分布范围为参考范围，其馀5%的参考个体为异常。 要确定参照值，首先选取参照实体。 参考个体的选择是参考值研究的第一个问题，必须决定如何健康，排除非健康者。 由于检查项目的临床应用不同，对健康有不同的规定，应确定具体要求，在别人评价参考样品组的健康状况时作出问卷调查。 参考值的确定，参考个体应排除的因素有饮酒、吸烟、高血压、肥胖症、月经期、妊娠期、哺乳期、口服避孕药、最近疾病、用药中、药物滥用、抗生素滥用、最近住院、最近手术、最近输血、环境污染、某职业等，最终确定参考个体的对象。 在选择参考个体时，应该尽量与临床患者年龄分布状况相似，也有必要考虑到孩子和老年人的项目，不选择住院和门诊的患者作为参考个体，而滥用献血者作为参考个体也是错误的。 为了确保参考值的可靠性，应该至少取120个参考个体。 如果需要分组统计，每组必须保证120个。 为了理解数据分布特性，在数据被正态分布或变换后成为高斯正态分布的情况下，用x1.96s表示其参照区间，或用x2.58s表示数据的参照限制。 如果数据不正常分布，则可以用百分比法确定2.5%和97.5%的位数的参考限制。 利用参考值中应该注意的问题，参考值可以区分健康和异常，但参考值与病理值之间还存在交叉现象，生理和病理的区分也不能仅靠一些数据来决定，诊断学上的根本问题还没有解决，所以提出了医学上的决定水平的概念。 参考值应该注意的问题生物属性造成参考范围差异的主要是年龄、性别、民族、居住地区、妊娠等原因引起的差异。由于检查方法的不同而产生的差异，即使使用现在有多种对同一项目的检查方法的相同的检查方法，也会因机器的不同和试剂的来源而导致检查结果不完全相同。 因此，各实验室建立了自己的参考范围，不喜欢简单地引用文献、海外甚至制造商介绍的参考范围。 参考值应注意的问题假阴性和假阳性：目前，参考范围的制定基于正态分布的原理，以平均值2s为参考范围的上限下限，无论哪种方法，总是将少数正常人的测定值作为异常值处理，但患者中，少数人的测定值在参考范围内。 前者为假阳性，后者为假阴性。 虽然这两种错误发生的概率很小，但在说明结果时，必须注意这两种错误基本上发生在基准范围的上限下限附近，因此在