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上饶市立医院级医院创评价报告书，戴军，CompanyLOGO，尊敬的审查专家：大家上午首先代表医院热烈欢迎大家的到来自去年下半年开始审查以来，我院非常重视，迅速行动，调查补充不足，立章，立高潮2015年12月18日，陈术院长带领团队来我院监督，指出了三方面的23个问题，提出了宝贵的意见和建议，有力地促进了我院的创作评价。 今天陈术院长再次带领团队访问了我院的检查监督，带来了更强的专家团队。 这又是难得的学习和提高的机会，我们要认真学习，好好参观，为复习做最后冲刺，同时为三级综合医院的检查积蓄能量。 我的报告包括以下三个方面-医院的基本情况-医院审查工作的开展情况-下一个工作计划，一、医院的基本情况、概况，我院是1951年建成的，是一家医疗、保健、教育、科学研究一体化的综合医院。 1995年成为上饶市第一家二级甲等综合医院，2005年顺利通过江西省二级医院审查。 卫生部授予“爱儿医院”、省厅授予省“消费者信赖医院”、“江西省大众满意医院”、上赦市肝胆外科中心。 2014年末，省卫计委员会同意我院设在三级综合医院。 建筑面积和床设置，我院占地面积12991.2厘米，建筑总面积54227.85厘米，外来建筑面积15600厘米，住院建筑面积32984厘米，每张床的建筑面积97厘米，床数500张， 人员情况全院的员工总数733人、卫生技术人员总数661人、医生总数219人、医疗技术人员总数365人、医疗技术人员总数77人、高级专业技术人员79人、本科278人、大中专业374人、课设置、临床科34人、医疗技术科16人、职能科18人， 医疗工作量2015年2016年预计的急救量： 252270人住院人数： 14128人手术量： 2929例超过3500例年业务收入： 1.49亿元突破2亿人，平均住院天数、2013-2016年的药占有率、大型医疗设备、德国的原进口、 西门子公司生产的AvantoDotTim1.5T超导磁共振是一种具有最新的Dot操作系统和西门子特有的Tim线圈的研究模型。 德国西门子公司生产的Artisone大型c臂血管造影机，新住院大厦于2015年10月竣工，12月16日心内老年科率先进入，拉开转移序幕，到今年5月末，全部转移，6月6日，我院举行了新住院大楼的全面有效化仪式。 大楼共19层，总面积约3.3万平方米，设施完备，设备先进，配备中央空调、呼叫系统等，标准手术室(层流2间) 10家，具备先进的净化设备。 共计设置500床。 南大二附属院和合作医院成立，2016年6月25日，我院和南大二附属院成立了合作医院和上赦市立医院的二级胸痛中心，南大二附属院的胸痛中心是省内唯一的国家级胸痛中心，上赦市立医院的二级胸痛中心也是全市第一个，大幅度提高了我院的心血管急症救治水平重点学科：利用微创外科，2003年经旧省卫生厅批准的“上饶市肝胆外科诊疗中心”平台，我院全力建立微创外科，培养优秀的医疗队伍，熟练掌握胰十二指肠切除术、肝叶切除术、腹腔镜下直肠癌根治术(右上图)、胃癌根治术(、甲状腺癌切除术等)， 手术难易度和完成质量处于全市领先水平，由于其伤小，恢复快，受到很多患者的喜爱，经常上床。 (胃癌手术后切口)，重点学科：心血管内科、大型c臂血管造影机抵达，建立了胸痛中心，为我院心内介入治疗打开了新的篇章。7月末以来，我院邀请南大二附属院的专家做手术，安装了急救PCl2例、冠状动脉造影和PCl10例、永久心脏起搏器1例，使很多患者能够在家门口享受到优良的服务，同时也给我院的医疗人员带来了很好的学习和训练。 重点学科：妇产科、妇产科拥有以3人正高、8人副高为中心的63人医疗队，有9层妇科区、8层产科区、7层产房区等3层区域、91张床。 妇科：可开展腹腔镜下子宫切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤切除术、宫外孕手术、卵巢囊肿手术、不孕手术、宫腔镜手术。 同时，能熟练地完成各种阴式手术和各种妇科恶性肿瘤手术的产科：为信州区产科急救中心，负责全区急诊产妇的急救，年产量约2000人，其中20%为高危妊娠，为高危妊娠的管理和严重病例的急救积累了丰富的经验。 重点学科：新生儿科，2016年初，我院新生儿科成立，完全对接产科，实施无护理管理，开设菲律宾呼吸器、多功能暖气箱、放射线式急救复苏台、空气氧混合器、氧浓度监视器、新生儿专用微量注射泵和心电监视器、LED冷光源黄疸治疗仪和经皮黄疸监视器等设备重点学科：拥有骨科、经验小组，主任医生1名、副主任医生3名、主治医生5名，复杂创伤骨折手术和骨盆骨折前后路手术、颈、胸、腰椎前后路手术、膝盖、髋关节置换和修复手术、皮肤软组织修复重建手术、经皮椎体形成术、膝关节镜手术、叉韧带重建术、经皮脊柱椎弓根钉固定术(左图)等重点学科：借鉴脑科、高级医院的经验，我院的独创性以神经内科和神经外科两个专业学科为脑科病区，在全市首次，有利于专业学科之间的优势互补，实现多种合作的医疗模式，更有效地为中风患者服务。 得到广泛患者的认可，运行良好。 重点学科：超声波科、超声波科是我院的传统优势学科，是上饶市超声波诊断中心，市医学会超声波诊断分会在省内首先开展超声波造影，上饶市首先开展产前胎儿畸形三、四级筛选、胎儿心脏畸形检查、经阴道彩色超声波检查，胃肠超声波检查、超声波监视器下儿童肠重2015年接受超声波检查的人数为8万1千人，业务收入为1480万元。 二、医院考核活动的开展情况，(一)通过加强组织领导、宣传活动和培训等形式，深入开展创造性评价工作。 成立工作机构，加强组织领导，定期协调，大力推进，-设立院、科二级内审员明确工作职责指标分解。 责任制、科主任实行制度，全员参加，分工明确，职务待人，有多阶段、多形式、广霸复盖训练，开展全方位训练，1月16日邀请姜国和教授培训，2015年底邀请杨维兰教授上课，开展医院审查知识考试，很多人多次外出在浙江衢州学习，在赣州参加省卫计委的培训班手术室模拟火灾紧急避难训练，保健科开展预防训练，心内老年科朝会学习审查条款，肾内科开展急救中毒急救训练，各科根据自己的专业特点积极开展各种形式的学习训练等活动，每月定期发布审查工作的邮件(二)加强质量管理，持续改进各工作，建立质量管理体系，加强质量管理体系，修订、审查医院工作制度470项、工作职责207项、应急方案128项、工作流程135项。制定、工作制度，继续实施“三基三严”考核考试，开展危重患者检查常规化，开展危重患者检查官工作，2014年3月以后开始，内容丰富，2016年初形成评分细则，指标量化，操作性越来越强，去年年末， 我院在上赦国际会议中心开展了病案分析讨论比赛，现场评价了南大一附院的专家，请许多年轻医生拿书，读了许多指导书，学了许多经典，奠定了稳固的理论基础。病案分析讨论、南大二附属院由民教授静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗、省人民医院专家盛国太教授急性胸痛的诊断和诊疗，请上级医院专家、教授为对象举行特别讲座，有人放箭，解决了学科面临的问题。 减少研讨会、不良事件的发生，使用质量管理工具对患者起床、跌倒、用药错误等不良事件进行分析和持续改善，有效减少不良事件的发生。 下降60%，我院对医务人员严格实施诊疗许可管理，采用个人申请、科审查、医疗科审查、医疗质量和安全委员会讨论等程序完成。 允许管理高风险操作、四级手术、所有镜手术等。 实施授权管理，开展优质护理，改善就诊体验，1、继续推进优质护理，提高了护理服务能力，我院优质护理病房垄断率达到100%。 重视住院患者的流程管理，以人文关怀为主线，融合责任制整体护理、舒适护理和护理礼仪，实行全方位、全程人性化、个性、标准化护理服务模式。 推进“志愿者服务活动”，充分发挥专业优势，为患者就诊和住院期间提供合作和便利。 2015年的平均满意度为95.04%，比2014年度和2013年度分别上升了2.2%、2.89%。 优质护理开展情况，3，加强护理质量管理，持续改善护理质量。 结合医院“重点患者审计”，护理质量评价形成制度化、规范化和常态化，质量管理委员会按照计划和标准将护理质量评价工作分成阶段性护理、护理安全、高质量护理、院内感染等七个质量管理组，每月、季度进行质量检查，采用PDCA模式执行改进优质护理开展情况，4，加强护理质量管理，持续改善护理质量。 对质量管理中存在的问题进行数据统计分析，根据二八法则，确定主要问题进行持续整改。优质护理开展情况、5、重视护理人才培养，开展护理创新工作。 (1)成立了静脉治疗组、气道管理组、压疮管理组等三个护理技术组。 在全院超声引导下开展PICC置管术、气管插管患者“囊上分泌物清除术”、气管插管患者的床边活动，并用银离子敷料、藻酸盐敷料、贴溃疡治疗宽深溃疡期褥疮患者，取得了较好的效果。 2015年共派遣护士长和护理骨干57人参加省内外的学习、训练、培训和交流活动，我院有7名护士取得了专业护士证，涵盖肿瘤、手术室、骨科、糖尿病等专业科目。 发表了9篇护理论文，成功申报了省卫生计划委员会的科技计划项目之一。 是吗？优质护理开展情况、6、推进学习型课建设，提高护士的文化素质和职业素养。 3月，积极应对医院“医院文化”，响应“书香科”活动的号召，随着我院新大楼搬迁后学习环境的提高，护理部组织在临床各科开展“读书沙龙”活动，以读书为乐，激发读书热情和知识欲。 5.12国际护士节护理部召开了“护理用具(技术)革新大会”，充分激发了广大护理人员的工作热情和活力，用革新提高了医院整体护理水平。 6月，护理部正式全面启动了QCC质量管理活动，在全院设立了18个质量管理环，开展各护理质量管理活动。8月，为了进一步深化优质护理服务，提高患者就诊全过程的安全舒适，最终达到患者的诊察满足，护理部开展了“护士礼仪和规范化术语集中训练使用”活动，学习我院护士在护理工作中如何向患者传达人文关怀， 学习在护理服务中培养和表现良好的个人魅力，感到在忙碌、紧张的工作中追求崇高价值的喜悦，成为快乐的白衣天使。优质护理开展情况、护理用具(技术)创新比赛、心内老年科读书沙龙、护士礼仪和规范化术语训练、呼吸内分泌科QCC活动报告、办公室地区、治疗区、五常管理前、五常管理后，实行值班室、5s管理模式，养成清洁规范，开展围手术期抗菌药的预防性使用管理和处方评价，5 我院在普外两科开展围手术期抗菌药物的预防性应用专业管理试验，临床药学室收入临床药师参加检查室，并对药品使用提出了意见。 通过熟悉的沟通，临床药师和临床医生合作，查阅资料，寻找循证医学证据，咨询三级医院专家，学习相关政策法规、指南，达到临床抗菌药正确、规范使用的共识，效果明显。 现在普及到医院各临床科。 同时，临床药学室推进处方评价，促进了药品的合理使用，提高了处方书写质量。 严格执行围手术期抗生素的预防性应用检查现场、处方评价现场、处置间设施、病区洗手设施、行政事务区洗手操作图、卫生手消毒设施、手卫生规范使用管理工具进行目标监测，医院感管理深入到各个领域，在新生儿科开科研修、心内老年科开展手卫生训练， 对保健人员开展卫生消毒训练，(3)加强安全管理，严格执行保障患者安全的检查执行制度，识别患者的身份，全体住院患者使用腕带标志，加强身份识别。 职能部门加强监督巡逻，在整个医院统一设置高危药品警告标志，对类似、类似、包装类似及多规则、多剂型药品设置不同“警告标志”的高危药品在专用药箱、专业区域，进行药品不良反应的监测、药品不良反应的监测、危险危急值实施电话报告制度，建立工作微信群，“审查工作群”，使许多医务人员能够轻松、方便地交流创作的工作经验、体会，相互促进、共同提高的“急救会群”，包括临床科(临床和医疗技术)间的会谈、难病例的讨论等另外，我们通过了整个医院的“上赦市立医院群”、科主任级的“中层干部群”等信息渠道，各指令、任务及时到达。 (四)以患者为中心，不断提高服务水平，完善急救急救绿色通道，制定急救绿色通道管理规定，修订急救绿色通道管理规定，公布支付急救后费用的管理规定，检查急救重症患者的绿色通道标志，建立微型通信平台， 便于与医疗患者沟通，在呼吸内分泌科、产科建立科室微型通信平台，便于与医疗患者沟通，走在医院前头。 人文关怀、出院随访患者满意度调查在门诊设有服务台的各病房，发放健康处方下乡义诊、社区服务体检，提供免费早餐，开展志愿者服务，开展双向巡诊、窗口支援，确立医院入口处的住院训练墙，确立精神话题文化建设、内涵文化活动、文化建设、“五四”演讲比赛，党支部进入社区，开展中秋英语沙龙、文化建设、病友座谈会护士座谈会诗歌朗诵比赛发行读书卡推荐书，开展读书会，开展其他活动，三、下一个工作计划，(一)加速项目建设超声科诊疗区(门诊5楼全楼)，超声科：超声科新诊疗区已建成，投入广泛明亮的待机区，智能先进的呼唤系统，为很多患者提供不同的就