呼吸系统糖皮质激素应用PPT课件

肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应糖皮质激素类药物风湿病应用的基本原则,糖皮质激素的合理使用,糖皮质激素是双刃剑,糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。,糖皮质激素生理作用,提高行为兴奋及欣快感血糖升高，肝糖原合成增加引起胰岛素抵抗抑制甲状腺功能抑制生殖功能及其激素的合成促进肌肉分解作用提高各种解毒酶的活力延缓创口愈合抑制急性炎症抑制I型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型),糖皮质激素的药理作用,抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用,抗炎作用,磷脂花生四烯酸,磷脂酶A2,甲强龙,脂氧化酶环氧化酶,白三烯前列腺素,NSAIDs,COXI,COXII,保护性PG,致炎症PG,糖皮质激素作为抗炎药物,下调促炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24,上调抑制促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R,抑制炎症,糖皮质激素免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体反应,糖皮质激素类药物适应证,自身免疫性疾病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗自身免疫相关性疾病风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,肾上腺糖皮质激素类药物使用,慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,肾上腺糖皮质激素类药物使用,禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,应用糖皮质激素的风湿性疾病,系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛等。类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成人StiIl病、儿童慢性关节炎等。,糖皮质激素治疗风湿性疾病,糖皮质激素是最有效的抗炎药物急性期治疗-短期内大剂量糖皮质激素治疗慢性期治疗-小剂量糖皮质激素长期维持它们的快速作用使之成为DMARDs起效前的桥梁药物对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防,ODellJR.Rheumatoidarthritis.GoldmanL,AusielloD,eds.In:CecilTextbookofMedicine.22nded.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.,小剂量：强的松7.5mgd-1以下中剂量：强的松7.5mgd-1-30mgd-1大剂量：强的松大于30mgd-1冲击疗法：甲基强的松龙1gd-1，静脉滴注，连用3天维持治疗量：强的松10mgd-1以下,糖皮质激素的用量,甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP),一般使用甲基强的松龙(MEP)MEP1g/d3d，临床反应可持续4-12周短期内(3-5天)大剂量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。,静脉冲击(IV)MEP适应证,适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE如：神经精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等,静脉冲击(IV)MEP适应证,风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。,大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症,MEP（IV）出现的不良反应,糖皮质激素剂量方案,皮质激素的作用强度与下丘脑垂体轴受抑制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度由弱到强排列如下：间歇性口服隔日给药早晨一次口服间歇性静脉给药日数次口服,糖皮质激素用药特点,8AM,4PM,12Mid,8AM,4PM,12Mid,8AM,4PM,12Mid,8AM,皮质醇波动曲线,AvecMP隔天,Avec地塞米松,正常,Demi-viebiol.12-36h,Demi-viebiol.36-54h,糖皮质激素糖盐代谢作用,药理,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性0.8,C1=C2双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0,糖皮质活性盐皮质活性,亲脂性增加糖皮质活性5盐皮质活性0.5,糖皮质激素的相关影响因素,有效性,安全性,具有较短的生物半衰期,没有盐皮质激素作用,对HPA轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效平稳,肝功能不全是否适用,肾上腺皮质激素过量！,GCs主要副作用(1)骨骼改变,GCs主要副作用(2)心血管系统,GCs主要副作用(3)糖尿病,GCs主要副作用(4)免疫抑制,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR,GC与GR结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡,GCs主要副作用(5)消化道出血,GCs抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,GCs引起的副作用与服用剂量的关系,PinarCe等於2006年观察了33例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，5例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受GC的27例MS患者无一例发生骨坏死。(EurJNeurology,2006:13(8):857-61),GCs引起的副作用与服用剂量的关系,据英国Panoulas等报告：在400例RA患者中,有高血压者282例，占70.5%.其中：281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压。58例每日服用Prednisolone7.5mg/日、持续6个月以上者,41例（70.7%）发生高血压；而59例每日服用Prednisolone7.5mg/日、持续6个月以上者50例（84.7%）发生高血压。(Rheumatology,200847(1):72-75),系统性红斑狼疮中小剂量(强的松5-10mg/d或美卓乐4-28mg/d):改善SLE的一般症状、关节炎、浆膜炎、皮肤病变等大剂量冲击(甲强龙500-1000mg/d,3-5d):多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常局部使用:皮肤病损、关节腔注射,糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮,对于幼年型SLE，联合治疗比强的松单药治疗更有效,对于严重的幼年型SLE(JOSLE)患者，甲泼尼龙(MP)和环磷酰胺(CTX)联合治疗优于强的松治疗30例患者(女性占90%；平均年龄123岁)治疗组:MP+CTX间断静脉冲击(n=18)MP静脉冲击，继用强的松和雷公藤多甙(n=7)强的松单独使用(n=5)甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后继以强的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好,HuJ,LiCW,ZhangX,PiSH,ZhaoJS,ChenXY,LiuY.ZhonghuaErKeZaZhi.2003;41:430-434.MP,methylprednisolone;CPA,cyclophosphamide;IV,intravenous;TWHF,tripterygiumwilfordiihook.,上述疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗,应用糖皮质激素的风湿性疾病,疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗,应用糖皮质激素的风湿性疾病,糖皮质激素临床应用注意,针对不同疾病采用不同剂量；病情平稳后应用维持量维持；因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全.逐渐减药，防止反跳.强烈的应激反应-必要时加药.激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂).低钠、高钾饮食，补蛋白质.VitD25,000U及补钙.防感染.,糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用,抗炎抗过敏抗纤维化免疫抑制抗毒素及抗休克,.,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。,.,吸入激素（ICS）的剂型,气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）:布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。,.,不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可能口腔咽喉部霉菌感染；有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁患儿生长发育。注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸疾病吸入激素注意事项,.,药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂合用。无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。,呼吸疾病雾化吸入激素方法,普米克令舒布地奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日儿童：0.5mg/次,2次/日,.,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性疾病（结节病等）理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）肺血管炎（Wegener肉芽肿等）粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,.,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2受体的合成。,正常人,哮喘,.,病例分享,患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘”。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣音。肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心电图正常。,.,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？1.氢化可的松注射液静脉注射2.中剂量ICS长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注4.醋酸地塞米松注射液静脉注射,.,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释）2.中剂量吸入激素长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢性持续期哮喘)3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）,.,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型：布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:级）,.,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙4050mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。维持剂量：泼尼松10mg/d。,.,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素剂量及方法：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mgbid5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。停用全身激素：无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,.,特发性间质性肺炎激素治疗,适应症：NSIP、DIP及COP；IPF急性加重期；UIPIPF激素疗效较差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。,.,肉芽肿疾病-结节病激素治疗,适应症：危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法：初始泼尼松30-40mgd（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙），重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗13个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd。疗程：一般应维持至少1年。,.,放射性肺炎激素治疗,治疗首选激素：急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd，总疗程36周；重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。,.,外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松3060mgd。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。,.,慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗,适应症：1、FEV114d)应用长疗程、小剂量激素相当于甲泼尼龙12mg/(kgd)能改善临床症状、体征,缩短机械通气时间,降低治疗费用,并且不会引起感染的扩散，但并不降低死亡率。,.,2个meta分析（2007，2008）的结果也是矛盾的，这2个mrta分析均将大剂量短疗程的临床试验纳入，并未对所有相关指标进行分析，另外未根据应用糖皮质激素的不同方法进行分层分析,.,2006中华医学会重症医学分会关于ALI/ARDS诊断和治疗指南,推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗（推荐级别：B级）,.,糖皮质激素治疗ALI/ARDS的推荐意见,.,最新的一篇荟萃分析,Useofcorticosteroidsinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome:Asystematicreviewandmeta-analysisBenjaminM.P.Tang;JonathanC.Craig;GuyD.Eslick;IanSeppelt;AnthonyS.McLeanCritCareMed2009Vol.37,No.5荟萃1967-20084个RCTS(N=341),5个队列研究(N=307),研究长疗程（大于等于7天）低-中等剂量（相当于0.52.5mg/kg/d甲基强的松龙）糖皮质激素治疗及预防ALI/ARDS的疗效及安全性,.,死亡率,分别对4个RCTS及5个队列研究进行研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS有降低死亡率趋势，但统计结果无统计学意义，其中RCTS的RR=0.51(95%CI0.241.09,p=0.08),队列研究RR=0.66(95%CI0.241.02,p=0.06)合并上述4个RCTS及5个队列研究进行研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以降低死亡率，统计结果有统计学意义，RR=0.62(95%CI0.410.93,p=0.01),.,机械通气时间和入住ICU时间,研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以减少机械通气时间和入住ICU时间（大于4天）,.,MODS评分及肺损伤评分,研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质激素治疗ALI/ARDS可以减少MODS评分（减少32%）及肺损伤评分（减少18%）,.,氧合指数,研究表明应用长疗程低-中等剂量糖皮质