新生儿高胆红素血症查房记录

.时间2016年4月9日地方新生儿科办公室主持人职务名称副主任护士发表者职务名称护士内容新生儿高胆红素血症检查室的记录参加者新生儿高胆红素血症检查室的记录检查房间的目的：新生儿高胆红素血症是新生儿科的常见病，如果没有及时的医疗干预，会造成严重的结果，通过本次诊疗室，护士在一年内掌握了新生儿高胆红素血症的概念，临床表现的一年多护士了解了新生儿高胆红素血症的发病原因，掌握了新生儿高胆红素血症的护理措施提高新生儿高胆红素血症的护理质量。第一次病程记录患儿路敏之子，男，11日，因“皮肤黄染4天”于2016-04-05入院。病例的特征一、患儿，男，11日，住院编号： 249145，G2P2妊娠40周，2016-03-26，产时情况不明，脐带、羊水、胎盘状况不明，Apgar评分不明，出生时体重3400kg，4天前患儿出现皮肤黄染，逐渐加深检测dl，因新生儿高胆红素血症入院治疗，产后用母乳喂养，哺乳和睡眠良好，大小正常，父母均为o型血。二、体检：体温： 36.7，脉搏： 118次/分，呼吸45次/分。 一般情况下，对外部刺激反应良好，手脚皮肤温度正常，全身皮肤粘膜中度黄染。 头部常型，分布均匀，前圆平，无拍动感，强膜轻度黄染，双瞳孔等大同圆，律齐，无噪音，腹软，脐带脱落，脐部无红肿和渗出，肠鸣音正常，四肢张力正常。 存在新生儿反射。三、辅助检查：外周血糖7.1mmol/L； 经皮测定黄疸值20mg/dl。四、诊疗辽计划：1检查计划血常规、肝功、肾功、血离子、血糖、胸腹片等相关检查。2治疗计划监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，给静脉注射抗生素，给予维生素k-1，止血感防止出血，补液支持等治疗。 仔细观察患儿的病情变化，立即咨询上级医生。五、护理诊断、相关因素、期待目标、护理措施：(1)护理诊断：清洁呼吸器与呼吸快的患儿咳嗽反射功能不良和不能排痰有关.目标：保持呼吸系统通畅，避免患儿窒息。护理措施：1 .评价患儿呼吸系统状况和生命体征2 .按照医生的指示使用抗生素，观察药物的疗效3、严格观察病情，按时巡视病房，定时翻身，头向一侧倾斜，有利于分泌物排出(二护理诊断：气体交换损伤与肺高胆红素血症有关.期望目标：护士仔细观察患儿的呼吸状况，发生异常时立即通知医生处理护理措施：1 .评价患儿呼吸状况2 .按照医生的指示进行心电监护，严格观测呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度，每小时记录一次，发现异常立即通知医生(3)护理诊断：心率减少与疾病本身有关期待目标：护士仔细观察患儿的心率、精神反应，发现异常立即向医生报告做处理护理措施：1.评价患儿心率状况2 .有心率异常立即通知医生3 .使用注射器泵，严格控制心脏负担4 .保持患儿安静，各护理工作集中进行，根据医生的指示使用镇静剂(四)护理诊断：营养不良低于机体需要量与患儿吸入困难的摄取不足有关期待目标：患儿每天获得足够的能量护理措施：1 .评价患儿的营养状况和吸引能力2 .患儿病情严重，延期断奶3 .按照医生的指示给予补充液4 .根据医生的指示给予鼻饲或高静脉营养5 )护理诊断：潜在并发症有高胆红素血症的危险.期待目标：尽量使患儿胆红数值接近正常护理措施：1 .每天早上用0.9%的盐水进行口保护，碘螺栓给予脐保护，保持脐部干燥没有分泌物。2因为尿布上有污垢，所以把屁股擦干净，保护屁股的奶油保护屁股。3 .每天给空气消毒两次，按时通风，每次15分钟以上.4.严格实施无菌操作5 .护理人员在操作前后及哺乳前后迅速洗手6 .按照医生的指示给予静脉抗生素7 .保温箱每天用消毒液擦拭8.4小时测量一次患儿体温，准确记录，发现异常通知医生，并处理七、效果评价：制定的护理措施认真执行，达到护理目标，患儿高胆红素血症逐渐减少，每天23次，纠正黄色软便、脱水、电解质酸碱平衡紊乱，臀部皮肤完全，不发生破裂，生命体征平稳，吸奶好，无呕吐和腹部膨胀。 没有发生其他护理并发症。八、出院指导：1 )宣传母乳喂养的优点，指导合理饲养。2 )注意食物的新鲜度和器具的消毒，监护人注意手的卫生。3 )注意保温，避免冷却。4 )出院后发现患儿不习惯及时就诊。九、护士长总结：制定的护理措施认真落实，经过精心治疗和护理，患儿目前病情稳定，体征稳定，精神反应好，肌肉张力好，无痉挛，体温、大小正常，皮肤完整，未发生破裂，未发生其他护理并发症。十、护士长