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文档简介

.糖尿病管理工作制度根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的要求，为了搞好糖尿病患者健康管理服务，建立以管辖地区普通人口健康教育、个性化患者管理和高危人群健康生活指导和干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治系统，最大限度地减少或延迟糖尿病并发症的发生，减少糖尿病的危险，根据实际情况制定该制度。一、患者的发现1.上级医疗机构、本院及村卫生室医生在诊疗中检查血糖，发现和诊断糖尿病患者。2、主要人口筛选检查。65岁以上人口、高血压患者、超重或肥胖人口等高危人群，3、以上级医疗机构反馈、人口健康记录、基准调查、各种健康检查等多种形式收集有关病患的信息，追踪公文。对于新诊断的或通过多种方法确认的患者，应制作患者基本信息、一般信息、当前并发症或并发症情况、最近的检查结果、最近的治疗情况等健康档案，并纳入慢性疾病管理等，进行患者信息登记。二、患者的随访和管理1、随访：主要通过以下几种方法进行随访，慢性病医生利用患者的治疗，根据需要填写糖尿病患者随访记录表；医院及保健室职员可以填写村庄访问追踪观察及糖尿病患者管理追踪记录表格。随访内容(1)血糖、血压动态：指导患者进行自我监测和记录，对上述指标控制进行测量、记录、分析和评价。(2)健康行为变化：记录患者现有不健康的生活方式和危险因素，对患者进行目标健康教育，普及健康知识，提供健康处方，敦促改变或消除；(3)药物治疗：了解患者访问和药物使用，评估药物治疗效果，对效果不好的患者，敦促到综合医院调整治疗方案。2、分类管理(1)日常管理定义：通过饮食、运动等生活方式的变化、根据患者的病因和临床分类制定的个性化计划等日常治疗方法，有效控制患者糖、脂代谢、血压、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标内的管理。对象：加强管理以外的患者，加强管理，消除状态好转时加强管理条件的患者。(2)加强经营定义：在常规管理的基础上，加强血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标，更全面，监测频率更高，治疗方案也管理得更及时。对象：有早期并发症的患者；缺乏自我管理能力的患者；血糖控制不良的患者。3、要求随访(1)医生在第一次随访中，记录患者糖尿病管理类别及其他危险因素，填写糖尿病患者随访记录表，根据临床情况，为糖尿病患者开发个性化的随访管理方案；(2)根据患者的状况，对患者进行日常管理或加强管理。(3)医生在随访过程中，监测患者血糖、血压、各种危险因素和临床情况的变化，观察疗效，仔细写追踪器。医生应该了解患者血糖和危险因素、并发临床情况、血糖控制、血压监测的重要性、终身持续治疗的必要性和经济效益。(5)对所有糖尿病患者，必须提供药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，特别是要指导患者预防并发症，并由急救人员管理。(六)为新诊断、转诊的糖尿病患者制定或调整个性化治疗方案，按照规定将合适的患者转运到卫生服务机构。(7)我们医院要及时将符合诊疗条件的糖尿病患者送往综合医院；(8)我们医院
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