内科呼吸系统总结

第三章慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎1.慢性支气管炎：简称慢性支气管炎，是一种气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上主要症状为咳嗽、咳痰或喘息，发病时间为2年以上，每年3个月以上，不包括其他有咳嗽、咳痰和喘息症状的疾病。2.病理：支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，鳞状化生后，支气管壁损伤反复修复过程，导致支气管结构重塑，进一步发展成群体性肺气肿，可见肺泡腔扩大和肺泡弹性纤维断裂。3.临床表现(1)症状：(1)咳嗽：咳嗽主要发生在早上，睡觉时偶有咳嗽或咳痰。(2)咳痰：一般为白色粘液和浆液性泡沫，偶尔有血。(3)喘息或气短：喘息明显称为喘息性支气管炎；肺气肿可在分娩或活动后转化为呼吸困难。(2)体征：早期无异常体征。在急性发作期，肺部后部或底部可听到干、湿罗音，咳嗽后可减轻或消失。4、实验室检查或其他辅助检查(1) X线：反复出现作者显示肺纹理增厚、紊乱网状或条纹状、杂色阴影。在两个下肺都很明显。(2)呼吸功能检查：最大呼气流速-容积曲线在75%和50%肺容积时显著下降。(3)血液检查：在细菌感染期间，白细胞和/或中性粒细胞的总数可能偶尔增加痰检：可培养病原菌，以杆菌为主。5.鉴别诊断支气管哮喘：以刺激性咳嗽、抗生素治疗无效、支气管激发试验阳性为特征。嗜酸细胞性支气管炎：诱导痰检查中嗜酸细胞比率升高(3%)可被诊断。(3)肺结核：常伴有发热、盗汗、疲劳、消瘦等症状。痰抗酸杆菌和胸部x光片(上叶多，斑片状变化)可以被识别。(4)支气管肺癌：有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或以往咳嗽性质改变，痰中带血。特发性肺纤维化：临床病程缓慢，可在胸部下侧和后侧听到爆发性声音。血气分析：动脉血氧分压下降。CT显示网格状改变。支气管扩张：患者出现反复大量脓痰或反复咯血。在x光胸片中，肺野通常是粗糙无序或卷曲的。引起慢性咳嗽的其他疾病：慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、某些心血管疾病等。6.处理(1)急性加重的治疗：感染控制：抗生素(左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林等。)镇咳祛痰：复方甘草合剂、复方氯化铵合剂、盐酸氨溴索等(3)缓解哮喘：支气管扩张剂可用于哮喘患者：氨茶碱、茶碱缓释剂或受体激动剂(2)缓解期治疗(1)戒烟，避免吸入有害气体或其他有害颗粒(2)强身健体，预防感冒(感冒一次，慢性支气管炎一次)反复呼吸道感染可用免疫调节剂或中药治疗7.预后有些病人可以控制，有些病人可以发展成慢性阻塞性肺疾病，甚至肺源性心脏病。第二节慢性阻塞性肺疾病一、慢性阻塞性肺疾病：简称慢性阻塞性肺疾病，是一种可以通过持续气流限制来预防和治疗的疾病。其气流限制主要是渐进性发展，与气道和肺组织对有害气体或有害颗粒如香烟烟雾的异常慢性炎症反应有关。二。病因：1.外因：吸烟、吸入职业粉尘和化学品、空气污染、呼吸道感染、社会经济地位等2.内因：遗传因素、气道高反应性和肺发育不良。三。发病机理1.炎症机制：慢性气道、肺实质和肺血管炎症是慢性阻塞性肺疾病的特征性改变。中性粒细胞的激活和聚集四.病理生理学慢性阻塞性肺疾病的典型病理生理变化是持续气流受限引起的肺通气功能障碍。气体限制和气体阻塞异常气体交换粘液高分泌肺动脉高压5.临床表现(1)症状：1.慢性咳嗽：咳嗽8周以上，早晨咳嗽明显，晚上偶有咳嗽或咳痰。2.咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫状痰，偶有血痕，早晨咳痰较多，急性发作时痰量增加，痰呈脓性。3.气短或呼吸困难：在早期更剧烈的活动中出现，然后逐渐恶化，甚至在日常活动和休息中也出现气短，这是慢性阻塞性肺疾病的象征性症状。4.喘息或胸闷：可能出现严重患者或急性加重5.全身症状：晚期患者有体重减轻、厌食、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和/或焦虑等。(2)迹象早期无异常，随着进展可见：1.目视检查：桶胸，浅呼吸频率迅速增加，可见严重的呼吸收缩。2.触诊：双侧震颤减弱3.叩诊：肺浊音，心浊音边界缩小，肺下缘和肝浊音边界减少。4.听诊：双肺呼吸音弱，呼气时间延长。有些病人会听到湿/干罗音6、实验室检查和其他辅助检查1.肺功能检查：使用支气管扩张剂后，fev1/fvc 0.7可确定为持续气流受限(2)预测值中FEV1的百分比：中度至重度气流限制的良好指标(3)使用支气管扩张剂后，fev1/fvc 0.7为不可逆气流阻塞2.x线：特异性不强，早期无明显变化，后肺纹理增厚紊乱，肺气肿可能改变。3.慢性阻塞性肺疾病患者小气道和肺气肿的变化4.血气检查：对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡和呼吸衰竭类型有重要意义。5.其他：当合并细菌感染时，外周血白细胞增加，细胞核向左移动，痰培养中可见致病菌肺功能分类一级，轻度FEV1%pred80%二级，中等FEV1 %前【50，80)三级，严重FEV1 %前【30，50)4级，非常严重呼吸衰竭时Fev1 % pred 30或50%7.鉴别诊断1.哮喘：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)大多是中年人，哮喘大多是早期(儿童期)。大多数哮喘患者的气流受限是明显可逆的。合理吸入GC和其他药物可以控制病情2.其他引起慢性咳嗽和咳痰症状的疾病3.其他导致分娩时呼吸短促的疾病4.其他原因引起的呼吸腔扩大八。并发症1.慢性呼吸衰竭2.自发性气胸3.慢性肺源性心脏病九.处理(a)稳定治疗1、教育戒烟，远离污染环境2.支气管扩张剂：2肾上腺素受体激动剂：短效沙丁胺醇(100-200微克)和特布他林；长效沙美特罗和福莫特罗(2)抗胆碱能药物：短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵(3)茶碱类药物：茶碱缓释片或控释片；氨茶碱等3.气相色谱：适用于高危患者，常用(气相色谱2激动):沙美特罗氟替卡松和福莫特罗布地奈德4.祛痰剂适用于咳痰困难的患者，盐酸氨溴索5.长期家庭氧疗：适应症：血氧分压55毫微克或血氧饱和度88%，伴或不伴高碳酸血症(2)血氧分压55-60毫微克或血氧饱和度89%，肺动脉高压、心力衰竭引起的水肿或红细胞增多目的：使患者静息状态下血氧分压60毫微克和/或血氧饱和度上升90%以上。(2)急性加重治疗1、确定急性加重的原因和病情的严重程度安排门诊或住院治疗2.支气管扩张剂：严重病例可大量添加，如：沙丁胺醇500微克或异丙托溴铵500微克3.低流量氧气吸入：一般吸入氧气的浓度为28%-30%。应避免因氧气吸入浓度过高而导致CO2滞留4.抗生素：当有脓痰时。5.糖皮质激素：口服泼尼松龙30-40毫克/天或甲基强的松龙40-80毫克/天；连续5-7天6.祛痰剂：溴己新8-16mg，盐酸氨溴索30mg/d，3次支气管哮喘是一种涉及多种细胞和细胞成分的气道炎症反应。细胞包括：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等。其主要特征包括：慢性气道炎症、气道对各种刺激因素的高反应性、广泛且可改变的可逆气流限制以及由病程延长引起的一系列气道结构变化，即气道重塑。”。临床上，症状如反复喘息、气短、胸闷或咳嗽经常在夜间和清晨出现或恶化。大多数患者可以自行缓解或在治疗后缓解。”。2.发病机理：1.气道免疫炎症机制：气道炎症的形成机制是多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与和相互作用的结果。(2)气道高反应性：AHR指气道对各种刺激因素的高度敏感性，当患者暴露于这些刺激因素时，表现为气道的过早或过强的收缩反应。由于持续的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复，气道重塑是哮喘的重要病理特征。2.神经调节机制：肾上腺素受体功能障碍，胆碱能神经张力增加，非肾上腺素能非胆碱能神经反应性增加(NANC)。3.病理1.慢性气道炎症：气道上皮下皮肤下各种炎症细胞浸润、气道粘膜下层组织水肿、微血管通透性增加、支气管痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖、气道分泌物增多等。2.气道重建：长期反复发作可出现支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液性化生、皮下胶原沉积和纤维化、血管增生和基底膜增厚。4.临床表现(1)症状：1.呼出的呼吸困难伴有喘息(典型症状)2.运动诱发的哮喘：尤其是青少年，发生在运动期间。3、阵发性咳嗽、胸闷4.咳嗽变异型哮喘(CVA) -以咳嗽为唯一症状的哮喘5.夜间和清晨发作或恶化是哮喘的重要临床特征。(2)身体标志1.体位：发作时，病人采取坐姿，张开嘴呼吸。2.头和脖子：口唇发绀，呼气时颈静脉发热。3.肺：广泛的喘息和长时间的呼气；无声胸的出现不是改善而是恶化。4.心脏：心率加快，脉搏异常，胸腹运动异常五、实验室检查和其他检查1.痰检查2.肺功能检查：通气功能试验：通气功能1/FVC% 95%91-95%90%二氧化碳分压 45mmHg公共卫生正常或轻微升高升高减少6.诊断(1)诊断标准：符合1-4或4或5标准的人可以被诊断。1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽大多与接触过敏原、冷空气、物理和化学刺激、病毒上感和运动有关。2.发作时，双肺均可听到主要在呼气期的分散或弥漫性喘息，呼气期延长。3.上述症状可在用平喘药治疗后缓解或自行缓解。4、呼吸困难、气短、胸闷或咳嗽引起的其他疾病除外。5.临床表现不典型的患者应具备以下三项条件之一：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性； PEF昼夜变化率20%(2)哮喘的分期和控制水平：可分为急性发作期和非急性发作期1.急性发作期：指喘息、短喘等症状突然出现或加重行走或上楼时呼吸急促、卧倒、焦虑、呼吸频率轻微增加、无辅助呼吸机活动和三凹征。经过一点活动后，我感到呼吸急促，我的讲话经常被打断。我不时感到焦虑，我的呼吸频率增加了。我可以有三个凹形标志。PEF占估计价值的60-80%。二氧化硅为91-95%。休息时，人感到气短，坐直呼吸，只能表达文字，经常焦虑不安，大量出汗，呼吸频率超过30次/分钟，常出现三个凹形体征，PEF占预期值的60%以下，血氧饱和度90%，可降低酸碱度。患者不能说话，嗜睡或意识不清，胸腹矛盾运动，喘息声减弱甚至消失，脉率缓慢或不规则，严重低氧血症和高碳酸血症，以及酸碱度降低。2.非急性发作期：也称为慢性持续时间，这意味着尽管患者没有急性发作。然而，长期以来仍有不同频率和程度的喘息、咳嗽和胸闷症状，可能伴有肺通气功能下降。它可以分为4个层次：间歇期、轻度持续期、中度持续期和重度持续期。7.鉴别诊断(1)左心衰竭引起的喘息性呼吸困难：这在老年人中很常见，患者通常有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史和体征。诱因：过度感染、过量快速输液等。(2)慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺):多见于中老年人，喘息常年存在，双肺可闻及湿罗音。(3)上气道阻塞：典型：吸气性呼吸困难(喘息为呼气性呼吸困难)(4)过敏性支气管肺曲霉病(ABPA):其特征是反复发作的哮喘，可产生棕色粘稠痰或支气管型。8.并发症：气胸、纵隔气肿和肺不张在严重发作时会很复杂。慢性并发症如慢性阻塞性肺病、肺心病和支气管扩张症可由长期反复发作或感染引起。九.治疗：目前，哮喘不能完全治愈。(1)治疗药物的分类：最常用的控制药物是ICS LABA，不能单独使用。缓解药物，控制药物短期2受体激动剂吸入糖皮质激素短效吸入抗胆碱能药物(SAMA)白三烯调节剂短效茶碱长效2受体激动剂(LABA)系统性糖皮质激素缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体混合药物(如国际化学品安全方案/LABA)1.糖皮质激素：最有效的药物。机制：抑制气道中嗜酸性粒细胞和其