内镜下支架置入术在胆胰良恶性疾病中的应用黄永辉.ppt

内镜支架植入术在良恶性胆胰疾病中的应用，黄永辉，主要内容，胆管损伤和良性胆管狭窄的治疗，恶性胆道疾病的治疗，慢性胰腺炎和胰腺假性囊肿的治疗，胰腺癌的姑息治疗，胆管损伤和良性胆管狭窄的治疗。目前，腹腔镜胆囊切除术是胆管损伤的主要原因。虽然腹腔镜胆囊切除术在住院时间短、全身并发症发生率低、恢复快、美容效果好等方面优于开腹胆囊切除术，但腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的风险是开腹胆囊切除术的2-6倍。Bergman等人描述了术后胆管损伤的四种类型：a型：胆囊管渗漏或异常胆管渗漏(轻度损伤)b型：胆管渗漏伴或不伴有胆管狭窄(重度损伤)c型：胆管狭窄不伴有胆管渗漏(重度损伤)d型：胆管完全横断(重度损伤)Bergman jj，vandenbringgr，rauwse等人，gut，1996，38:141147。近年来，内镜逆行胰胆管造影术在术后胆道并发症的处理中发挥了重要作用。本例中出现的两种主要和典型的临床表现均可归因于内镜逆行胰胆管造影术：(1)胆腹内瘘或外瘘；(2)伴有胆汁淤积、胆管炎和/或黄疸的阻塞性综合征。逆行胰胆管造影术适用于确定临床怀疑的胆管损伤，并且越来越多地被用作一线治疗方法。小损伤的内镜治疗：esT、EST和支架植入或鼻胆管引流(NBD)植入可分别应用，以消除乳头两侧的压力性眼压，且无需事先单独植入ES支架或NBD。所有方法似乎都同样有效，通常在治疗后一周内关闭胆汁渗漏。严重损伤时，胆漏起源于中央商务区或肝内胆管的主要分支之一，形成主要连接(B型)。在这两种情况下，单独的胚胎干细胞不足以封闭瘘管。最好插入至少一个大口径塑料支架(10-11.5 Fr)并长时间保持，以充分分流损伤部位的胆漏。支架植入的第二个目的是防止胆管壁受损部分的狭窄。在前腹腔镜时代，术后胆管狭窄的治疗是传统手术。ERCP的作用仅限于诊断，尤其是确定损伤的程度和范围。随着内镜逆行胰胆管造影术在腹腔镜胆囊切除术急性并发症评估和治疗中的应用日益增多，治疗性内镜逆行胰胆管造影术被广泛用于术后短期和长期狭窄的治疗。通常情况下，每3个月需要插入和更换2个10Fr支架，以避免支架堵塞引起的胆管炎，支架应保留1年。根据公布的数据，内镜治疗结合支架植入至少与手术治疗严重胆管损伤或狭窄一样有效。内窥镜治疗的优点是简单、可重复和微创。近年来，全覆盖可回收自膨胀金属支架在良性胆管狭窄的治疗中取得了良好的效果。Kahaleh等人报道了短期植入完全覆盖的金属支架治疗良性胆管狭窄(慢性胰腺炎、结石、肝移植、自身免疫性胰腺炎、外科损伤和PSC)的长期结果。支架植入后，症状缓解，肝功能正常，影像学证实胆管狭窄缓解，表明胆汁引流充足，通过内窥镜取出支架。65例经内镜成功取出，平均随访12(326)个月，59例(90%)狭窄完全缓解。其余6例中，3例治疗失败，3例出现支架近端胆管狭窄。作者认为短期覆膜金属支架植入是手术的有效替代方法。自1980年内镜胆道支架植入术被引入临床以来，胰胆管恶性疾病的姑息治疗发生了很大变化。目前，用于缓解黄疸的内窥镜支架植入术已经成熟，是首选的治疗方法。与经皮穿刺引流和手术引流降低黄疸相比，该方法具有较低的手术并发症发生率和死亡率。内镜下胆汁引流的主要问题是支架堵塞一段时间后，此时需要更换支架。内镜下胆汁引流的成功率在70%至90%之间经内镜逆行胰胆管造影术胆道引流的适应症包括黄疸、发热和胆汁淤积引起的皮肤瘙痒。胆道支架植入还可以改善患者的食欲和生活质量。提示术前胆汁引流减少黄疸有助于提高胰十二指肠切除术的疗效。然而，这还没有得到临床试验的证实。传统10Fr塑料支架的中位开放时间为3-6个月。支架堵塞的发生率为20%-50%。在支架阻塞的初始阶段，蛋白质和细菌粘附在支架的内表面并逐渐形成生物膜。在大多数远端和中间胆总管狭窄的患者中，可以插入直径为10Fr的内支架，而无需预先扩张。然而，在近端狭窄的患者中，狭窄部位可能需要在支架置入前扩大。当左右肝叶都需要引流时，首先将内支架置入左肝管引流，然后引流至右肝侧。30Fr大直径自膨胀金属支架比塑料支架具有更长的打开时间，但它不能无限期地保持打开。由于设计原因，可被细菌粘附的自膨胀金属支架表面明显减少。堵塞的机制不同于塑料支架，而是由肿瘤通过支架网生长或肿瘤继续生长超过支架末端和内膜增生引起的。许多研究表明，自膨胀金属支架的中位打开时间约为6-9个月。塑料或金属支架的选择应基于患者的存活率。研究表明，在支架插入的前3个月，自膨胀金属支架没有聚乙烯支架的优势。因此，对于寿命预计不超过3个月的患者，选择聚乙烯支架似乎是合理的。如果预期生存期为3-6个月，则应考虑自膨胀金属支架。无论患者的预期寿命有多长，对于早期(1个月内)塑料支架堵塞的患者，也应使用自膨胀金属支架。在复杂的肝门狭窄患者中，有时需要用两个或更多的内支架同时引流左右肝叶。首先，将一根硬导丝分别引入左肝叶和右肝叶。如果合适的话，首先使用导丝扩张狭窄。然后，通过导丝将自膨胀金属支架插入左肝叶并展开。最后，在x光监视下，第二个自膨胀金属支架被放置在第一个支架附近的右肝叶。对于肝门肿瘤引起的梗阻，自膨式金属支架比塑料支架更合适。前者不仅管腔大，而且可以通过金属网引流肝内胆管的侧支。事实上，通过经皮途径植入的自膨胀金属支架显示出比塑料支架更高的治疗效果。目前，还没有比较经内镜和经皮自膨式金属支架治疗肝门狭窄的随机数据。慢性胰腺炎和胰腺假性囊肿的治疗，内科保守治疗无效的慢性胰腺炎患者应接受ERCP检查。内窥镜检查可治疗的梗阻在乳头水平(乳头狭窄)或由于胰管结石和/或狭窄导致的主胰管梗阻。慢性胰腺炎患者胰内胆总管狭窄的发生率为2.7% 45.6%。Deviere等人评估了胆管支架植入在慢性胰腺炎继发胆管狭窄中的作用。他们报道内镜胆管引流是解决这类患者胆管炎或黄疸的有效方法。然而，由于狭窄本身很少消退，这种治疗的长期效果并不令人满意。在这种情况下，使用金属支架的初步研究结果表明，它可以作为一种有效的替代手术胆汁分流。胰管狭窄的内镜治疗主要针对顽固性腹痛和反复急性复发的患者。支架置入的最佳适应症是远端胰管狭窄伴上游扩张。在支架植入的同时，可能需要其他治疗方法，如胰腺和/或胆管括约肌切开术、胰管结石取出术以及狭窄和扩张术。支架植入术治疗明显的胰管狭窄效果满意。技术成功率为72%-99%，疼痛缓解率为75%-94%，良好的长期疗效为52%-81%。内镜下治疗假性囊肿的方法是乳头引流、透壁引流或决定采用哪种方法取决于积液与胃或十二指肠之间的解剖关系，是否与胰管相通，以及有多少积液。如果胃或十二指肠离积液囊壁不够近(CT小于1cm)，则不宜采用透壁法。如果积液很大并与胰管相通，试着只通过乳头引流。如果囊肿通过乳头法与主胰管相通，胰管支架加或不加胰管括约肌切开术是一种有效的治疗方法，特别是对于直径为6厘米的积液，这是其他透壁方法无法达到的。支架的远端可以通过胰管的胰腺渗漏直接放入积液或桥接物中。最近的数据显示，完全桥接支架植入是最好的方法。胰腺支架的直径通常取决于胰管的直径，通常为7Fr。透壁法胰腺积液的透壁引流是通过胃壁或十二指肠壁放置一个或多个大孔支架。这种排水方法没有标准，一些作者认为在实施这种排水之前应该进行EUS评估。胰腺癌的姑息治疗，疑似恶性胆道梗阻的处理过程，FrOm : Fogele等人，内窥镜，2003，35:156163。胰腺癌合并胆道梗阻与其他恶性胆道梗阻中的部分恶性胆胰管梗阻相同，如胰腺癌或乳头状癌，以及胆胰管梗阻。解除胆道梗阻后，可有效恢复胰腺外分泌功能，减轻胰腺疼痛。10% 20%的十二指肠狭窄是由胰胆管恶性肿瘤引起的。胃出口梗阻可导致恶心和呕吐等症状。这种情况经常发生在疾病的晚期，并且在一般状况不佳和接受了胆道支架植入术的患者中很常见。外科搭桥手术具有相对较高的手术相关死亡率(近10%)和并发症率，并延长了住院时间。内镜下同时胆道支架植入和十二指肠狭窄支架植入可能是一种有效的选择。从：毫安，金属。Endoscopy200436(1):7378，摘自： maetani等人的内窥镜, 2004年，36:7378。十二指肠支架植入术与手术分流术在成功率、并发症发生率和死亡率方面无显著性差异，而前者在