门静脉高压TIPS手术治疗ppt课件

门静脉高压TIPS的外科治疗，1、TIPS(通过经颈内静脉的肝内分流)，2、TIPS通过x线经皮穿刺肝硬化门脉高压，构建经肝内静脉分支的门静脉-腔内静脉人工血流通路，减少门静脉压力，控制和防止消化道出血在TIPS中，通过这种方法，同时进行静脉曲张的胃冠状静脉栓塞，可以同时进行分流术和结流术，有效减少血液复发。与门脉高压性胃病的传统外科治疗或切断相比，其特点是手术比较简单，外伤少，并发症少，死亡率低，适应证的范围更广。自1989年德国Richter首次应用于临床以来，近10年来，我国发展为控制门脉高压出血、顽固性腹水等的治疗方法。TIPS概述，门静脉高压TIPS手术治疗，3，门静脉高压(门户hyperension，PHT)是可能伴随上消化道出血、门分流脑病、自发性细菌性腹膜炎等疾病的多种原因而威胁患者生命的临床症状。通过CT或MRI直接确定门脉高压性胃病的发病部位，以可视化上下文及其内是否有扩张、血栓或肿瘤血栓。门脉高压症的发生是许多疾病因素和环境因素综合作用的结果，其发生机制如下。(1)肝叶内肝细胞再生和纤维组织和增殖，压迫肝叶内间隙，使其变窄，门静脉血流回流受阻，门静脉压力升高；(2)部分压力升高的肝动脉血流可以通过周围小的动静脉交通台，其他压力低的门静脉分流，从而增加门静脉压力的趋势加剧。(3)鼻窦和鼻窦阻塞时，肝内淋巴回流受阻，肝内淋巴管网压力大幅增加，间接增加肝静脉压。门静脉高压的影像诊断，门静脉高压一般可以确认为门静脉直径1.3厘米，脾静脉直径1.0厘米。门静脉高压TIPS手术，4，血流引起的门脉高压可分为：肝前、肝内、肝后、肝前、门静脉高压：是指肝外门静脉主干或其主要分支的闭合或狭窄，其原因复杂，通常是门静脉血栓、门静脉海绵样变性、胰门静脉压力等先天性门静脉阻塞、门静脉系统动静脉瘘等其他原因很少。肝内门静脉高压：指肝内门静脉关闭、肝内肝静脉关闭或肝内门静脉和肝静脉关闭等引起的门静脉高压。最常见的疾病是肝硬化。肝后型门脉压力：是指肝外肝静脉阻塞，肝外肝静脉和右心间肝血流出道受阻而引起的门脉压力亢进。肝静脉阻塞综合征(budd-chiari综合征)、右心室衰竭、收缩性心包炎等常见原因。最常见的是布-加里综合征和右心衰。门静脉高压TIPS手术治疗，5，TIPS手术适应证，(a)食管静脉曲张破裂出血(EGVB)肝硬化患者食管静脉曲张的发生率分别为30%-70%，发现明确的食管静脉曲张1年后，约30%有EGVB的危险。1.急性egvb: 治疗TIPS，次方案药物复合内镜治疗失败；早期tips，即大量出血后72h内使用TIPS作为抢救的一线方案。TIPS止血成功率为95%，与药物结合内镜治疗相比，能更有效地控制致命大出血，减少再出血，减少重症经和住院时间，显着提高患者生存率。2.EGVB二次预防：急性EGVB停止后，患者再出血和死亡的危险较大。未接受治疗的患者，在1-2年内平均再出血率达60%，死亡率达33%，因此从急性出血中恢复的患者需要采取第二次预防措施。TIPS后静脉曲张再出血率(9.0%-40.6%)明显低于药物和内镜治疗(20.5%-60.6%)，但近几年对TIPS存活率缺乏足够的临床研究资料，因此目前药物和内镜治疗是第二预防的第一选择，TIPS是第二行。门静脉高压症TIPS手术治疗，6，(2)难治腹水是限制性钠饮食或大剂量利尿剂(spironolactone 400mg/d furosemide 160mg/d)无法消除的腹水，或因利尿剂相关并发症无法忍受利尿剂治疗的腹水。难治性腹水患者的平均生存时间约为6个月。TIPS是对难治性腹水的一次治疗，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，还改善尿钠排泄和肾功能更为重要。TIPS在腹水缓解和存活率上都优于腹腔穿刺释放液。TIPS治疗后患者尿钠排泄和肾小球滤过率增加，血清肌酐减少，有利于保护肾功能。据调查，TIPS在顽固性腹水治疗中的长期反应良好。Rabie等研究表明，TlPS在短时间内增加左室容量、右心房和肺动脉压力，减少二次全身血管阻力和有效动脉血容量，防止有效血液量增加，从而达到缓慢消除腹水的效果。门静脉高压症TIPS的外科治疗，7，(3)难治性肝性胸腔积液TIPS缓解难治性肝性胸腔积液，减少需要胸腔穿刺的次数，但对生存的影响尚不清楚。TIPS仍然是难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法，因为缺乏对难治性肝性胸腔积液的有效措施。低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压减少，大部分学者还没有完全确定。门脉压力：肝硬化门脉压力亢进会增加气静脉压力，导致胸部淋巴液流出，从而产生胸水。胸部淋巴管破裂；接近胆道压力的淋巴管内压力导致上行淋巴管扩张、破裂，或淋巴液流出，形成胸水。淋巴管吸收：膈两侧淋巴管发育，吸收腹水，转移到胸膜。右侧膈淋巴管比左侧发达，右侧胸腔积液的发生概率远高于左侧4。横膈缺损：Singer报告尸检显示横膈腱部有小孔，Rubinstein等实验进一步说明了横膈孔的单向皮瓣效应。门静脉高压TIPS手术，8，(4)肝肾综合征(HRS)HRS中存活期为3个月，其中未治疗的I型HRS为I个月。TIPS可以增加肾脏灌注，增加尿钠排泄和肾小球滤过率，减少血肌酐，改善肾功能，改善2型HRS患者的生存期。肝肾综合征是一组临床综合征，其特点是慢性肝病患者发生进行性肝功能衰竭和门静脉高压时肾功能衰竭、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学变化。如果失代偿期肝硬化或重型肝炎大量腹腔积液，会导致有效循环血量不足和肾脏内血流分布、内毒素血症、前列腺素减少等，导致肝肾综合征、功能不全。自发性低尿、无尿、氮血症、稀释性低钠血症和低尿钠为特征，但肾脏没有重要的病理变化，是重症肝病的严重并发症，其发生率占无补偿性肝硬化的50 70%，发生时难以治疗，存活率很低。这种综合症也可能发生在急性肝功能衰竭。 型HRS的特点是肾功能急剧下降，血清肌酐以221mol/L增加一倍，开始的24小时肌酐清除减少50%，在两周内低于20ml/min。 型HRS没有肾功能衰竭过程的快速进展。，门静脉高压TIPS手术，9，1，慢性或急性肝病和进展性肝功能衰竭和门静脉高压；2、肾小球滤过率降低，血清肌酐水平 132.6 umol/l或24h肌酐清除率40ml/min；3、没有休克和进行性细菌感染，目前或最近没有用新毒性药物治疗，胃肠液体丢失(反复呕吐或严重腹泻)，肾脏性液体丢失(腹水中没有周围水肿的患者，几天内机体质量损失500克/d，或周围水肿的质量损失1000克/d；4、利尿剂停用和扩张到1.5L等生理盐水后，肾功能没有持续改善(血清肌酐减少到132.6umol/L以下，或肌酐清除率增加到40ml/min以上)；5、尿蛋白500mg/dl及尿路梗阻或肾实质病变的超声检查证据。附加标准5 :尿500ml/d；尿钠10mol/L；尿液渗透压大于血浆渗透压。尿红细胞50/HP；血清钠浓度13；肾功能衰竭；严重右心室衰竭；中度肺动脉高压；严重凝血障碍；未控制的肝内或全身感染；胆道梗阻；多囊肝；广泛的原发性或转移性肝脏恶性肿瘤；上下文海绵般的变化。a级：5-6分，手术风险小，预后最高，1-2年生存率100%-85%；b级：7-9，手术风险中等，1-2年生存率80%-60%；c级：10分，手术风险大，预后差，1-2年生存率45%-35%。门静脉高压症TIPS手术治疗，12，术前准备，门静脉高压症TIPS手术治疗，13，心肺、肝、肾功能检查和血液检查，凝血功能检查肝彩色多普勒超声检查，CT或MR增强，间接门静脉造影，相关检查改善，患者肝脏增强CT和三维重建术影像仔细分析。门静脉高压症TIPS手术治疗，14，术前3天预防抗生素，肠道清洁前2天低蛋白饮食治疗术前1天碘过敏检查前6小时禁食签署信息通同意书，手术前给予和镇静，必要时减轻疼痛，患者准备，门静脉高压症TIPS手术治疗，15，设备和药物准备，门静脉穿刺系统气囊导管： 造影剂，止痛药镇静剂，门静脉高压TIPS手术治疗，16，手术阶段，门静脉高压TIPS手术治疗，17，Seldinger方法穿刺右颈内静脉，引导线(一般选择肝静脉上Rups-100穿刺系统，肝静脉上左颈静脉小，下腔静脉几乎垂直) ，门静脉高压TIPS手术，18，术前影像资料或术中门静脉间接血管造影；经肝静脉的门静脉穿刺。门静脉右支一般位于肝右静脉前，肝中静脉后。上下文的左分支位于中间肝静脉的前面和左侧肝静脉的后面。根据术前影像资料或术中血管造影引导门静脉穿刺，穿刺靶应选择门静脉分支2厘米以内的肝内门静脉分支。导管拔下门静脉血后，注入一些造影剂，指定正确的穿刺位置，引入导丝交换导管，通过门静脉血管造影测量门静脉压力。术中颈动脉间接门静脉造影：经股动脉穿刺，在肠系膜上动脉或脾动脉(肠系膜动脉或胃左动脉的少数部分)插入导管，DSA行肝门静脉造影。门静脉分支的类似穿刺部位不能在无肝实质包裹等情况下进行手术。门静脉高压症TIPS手术，19、胃冠状静脉和胃短静脉栓塞患者食管静脉曲张。选择门静脉高压TIPS手术治疗，20，门静脉血管造影后4-8cm长，8-10mm直径的气囊导管，扩大肝内分流线。扩张时，气球上的两个凹陷(压力跟踪)表示肝静脉和门静脉距离，即分流的长度。门静脉高压TIPS手术，21，直径8-10mm的聚四氟乙烯支架置入。支架静脉末端应持续到肝静脉和下腔静脉的汇合点。支架术后再次进行门静脉造影，测量TIPS，然后进行门静脉压力梯度，即门静脉压力-下腔静脉压力(PPG)。通常建议的术后PPG12mmHg(1mmHg=0.133kpa)，或者基准值减少25%。门静脉高压TIPS手术治疗，22，门静脉高压TIPS手术，23，疗效，近期疗效显著控制出血，切除腹水8194%和6683%，切除支架的长期通畅率远高于目前裸支架的肝硬化逆转实验资料，门静脉高压TIPS手术治疗，24 肝性脑病的发生率大于分流直径大小，直径10mm，肝性脑病的发生率显著增加，新型或增证脑病的发生率约为20%，直径越小，肝性脑病的发生率越低，但术后再出血率越高。严格掌握并发症、门静脉高压症TIPS手术治疗，26，手术适应证，有助于减少脑疾病的发生。TIPS静脉曲张静脉曲张栓塞的重要性在于减少分流，增加肝脏灌注，减少肝性脑病发生的可能性。术后大便保持通畅，主动使用抗肝性脑病治疗剂，发生肝性脑病的大部分患者(95%)可以通过限制蛋白质饮食等内科治疗来调节。几名患者(3%-7%)因内科治疗无效，可以在分流支架上安装电流限制支架或气球堵塞支架，控制分流直径，减少分流量，改善肝性脑病，同时保持分流通道畅通。肝性脑病的防治，门静脉高压TIPS手术，27，综合文献分析，TIPS术后以下因素诱导，肝性脑病诱导，诱导：(1)门分流后，肝血流动力学变化，部分血流不经肝直接进入下腔静脉，肠内形成的氨基酸(2)支架放置后，原先通过门静脉血液流动的大部分不再流过肝脏，注入下腔静脉，肝脏营养素突然减少，随着手术穿刺本身的打击，肝脏功能严重受损，容易产生肝性脑病；(3)蛋白质摄取量太大，吃蛋白质食物的话，肠内细菌和消化酶作用产生氨，分解成蛋白质的部分氨基酸被氨氧化，被肠吸收，进入血液循环，引起肝性脑病。门静脉高压TIPS手术治疗，28，(4)便秘：便秘可延长氨和肠道细菌的接触时间，有助于氨的产生和吸收；(5)感染：1)细菌和病毒会加剧肝脏损伤，导致肝细胞坏死和肝功能恶化。2)感染增加组织分解和代谢，增加氨产量。3)高烧增加氨的毒性。(6)医源性因素：1)大量的利尿剂等腹水患者经常使用利尿剂较多，很多利尿剂可能引起缺钾碱中毒，NH3通过血脑屏障流入细胞，引起氨中毒。(2)镇静剂和催眠药可以直接抑制大脑和呼吸中枢。门静脉高压TIPS手术治疗，29、部分临床指标表明，目前ChildC等级肝硬化、急诊TIPS、高血清胆红素、高血清肌酐、低钠血症、凝血酶原时间延长等TIPS手术预后较差。对肝炎脑病患者脑代谢的Mrs研究也有助于评价患者的状态。研究表明，肝性脑病的主要病理生理变化对星形细胞膨胀影响神经元功能，星形细胞水肿与肝性脑病患者脑中谷氨酸复合物的增加有密切关系。Mrs可以对大脑代谢进行无创测量和定量分析，因此基于客观生化指标监测的Mrs诊断比神经心理学检查更敏感、更准确。据调查，肝性脑病患者基底核的血流增加，对代谢敏感，而肝性脑病患者基底核谷氨酸盐复合物的浓度超过其他脑区。目前认为谷氨酸盐复合物增加是因为大脑中氨的积累增加了谷氨酰胺。具有较高场强的Mrs可以观测到肝性脑病患者的谷氨酰胺峰增加，而谷氨酰胺峰正常或减少。研究表明肌醇/肌酸水平与肝硬化child等级呈负相关，谷氨酰胺/肌酸水平与child等级呈线性相关，Mrs结