镇静PPT演示课件.ppt

、ICU镇静镇痛和谵妄评价，神经外科ICU附带梦园，1， 病例2 :监护室2床，朱占玉，女，61岁，诊断：左侧颈内动脉后交通动脉瘤，脑室出血两侧脑室外引流术后8天，左侧颈内动脉后交通动脉瘤介入栓塞术后7天，意识45级， 四肢轻微活动切开状态持续，高热持续，t变动38-38.8，p变动140-160次/分，r变动35-45次/分，踢累显着，ICP 1315 mmhg，患者颅内出血量大，中枢性高热，心率呼吸快放入舒芬太尼3ug/h泵后，患者T38，p10次/分，R20-24次/分，未见踢累症状，在ICP3-6mmhg之间，镇静有效。 病例1 :监护室6床，润，男，64岁，诊断：前交通动脉瘤辅助介入栓塞术后3h，因意识恢复不良，暂时观察进口气管插管，患者焦躁，四肢动作，撕裂衣服拔气管插管，不配合治疗，右下肢可直接刹车右股动脉穿刺部暂时无渗透，BP150/94mmhg，约束无效，按医嘱加入力月西小剂量1-3mg/h泵30分钟后患者静息，BP122/76mmhg，镇静有效。2，05谵妄的概要(定义，分型，危险因素，临床表现)，06谵妄评价方法，07谵妄的预防08谵妄的治疗(了解)，3，ICU患者的高度压力，01，4， ICU患者高度压力：焦虑躁动意外地导致拔管伤口裂开，疼痛血压上升，心肌缺血神经内分泌障碍氧供给增加，心律不齐，noplaceismorphacthanicu，焦虑结果：1.压力增加，高血糖，心动过速和代谢增加，氧量增加2 . 护理研究2013年14期，感染发生率，医疗事故发生率，noplacismorphaobicthanICU，6，ICU镇静的严峻现状，02，7，ICU镇静的严峻现状，ICU需要镇静吗？ 关于镇静的研究报道越来越多，镇静=sedationsedationcomesfromthelatinworseddreseddaremeanscalmorllayfear， 1、神经外科支持：抑制躁动妄想、避免意外拔管、降低脑代谢率、降低ICP、降低脑意外性的儿茶酚胺风暴(24小时内室性心动过速或室颤反复发作2次以上)2.中华外科杂志的指南支持：镇静是ICU治疗的最基本的一环镇痛和镇静是ICU内患者的通常治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中华外科杂志2006，1158-1166，证据支持，8， 1.35%-55%的ICU护士无法正确评价患者的疼痛2.60%的患者在疼痛出现前和过程中没有受到任何药物干预的近3.50%的患者诉说疼痛的4.15%的患者感到一半的时间为中等或重度疼痛，接近4.15%的患者对疼痛的处理不满意撤退困难，低血压，心动过缓，免疫抑制，肾功能不全深静脉血栓医生的担心，ICU镇静的严峻现状，护士因素，医生因素，镇静不良国内国外比较图，杰克逊死亡，文献源，1，Hamill-RuthRJ，marohnml.evaluationofpaininthecrit 15:35-542、puntilloka.painexperinceesofintensivecareunitpatients.heart lung 1990； 19:526-533.3 .胥利、赵庆华、刘丽萍等. ICU护士对ICU谵妄认知的调查分析。中华护理杂志，2012，47 (7)，9，对应对策：程序镇静(药物选择，监测和评价，每天觉醒，脱离)，03，10， 程序镇静：掌握镇静不足与镇静过度之间的平衡的理想策略，镇静药物的选择，镇静镇痛监测与评价，每天清醒，镇静镇痛的脱离，01，02，03，04，程序镇静，程序镇静的意义，在护士镇静管理中的重要作用，文献来源，marohnm 15:35-542、puntilloka.painexperinceesofintensivecareunitpatients.heart lung 1990； 19:526-533 .11，咪达唑仑(力月西) 2ml/10mg，右美托咪定2ml/200ug，丙泊酚50ml/500mg，舒芬太尼50ug/瑞芬太尼2mg，镇静止痛药选择，193:526 注意：1.力月西初剂：每隔2-5min观察慢慢注射患者的反应，呼吸状况达到目标镇静水平前2 .右美托咪定：不建议先剂静脉注射3 .舒芬太尼、瑞芬太尼(一般不静脉注射)右美托咪定的计算方法h )例： 50kg患者的配置方法： 200ug 48ml=50ml药物浓度：4ug/ml该患者为0.2 ug/kg/h50kg * 0.2 ug/kg/h=10ug/h10ug/h/4ug/h=2.5 ml/h的患者维持量h50kg * 0.7 ug/kg/h=35ug/h35ug/h/4ug/h=8.75 ml/h，13，疼痛评价： Subjective面部表情疼痛评分法数字评分法，01， DEC镇静评价： subjectiveobjectiveraass评价：主观评价系统脑电双频指数BIS :客观评价系统，02，NOV，镇静镇痛的监视和评价，14， 脸部表情疼痛评估，PS，镇静镇痛的监视和评估，忍受不了疼痛，数字评估法，012345678910，忍受不了疼痛，镇静评估RASS分数为-5-4-3-2-101234，冷静的暴力行为没有反应， 注意：1.一般ICU患者的评分为02 .手术后严重外伤患者特别是使用呼吸器的患者-3-4分3 .对病情平稳地0-1分4.rass评分超过-5分钟时需要停药或减量的用药，药量逐渐减少0分用脑电双频指数BIS、脑电信号的分析方法，筛选代表脑内不同镇静水平的各种脑电信号，进行标准化和数字化处理，最后可以改为简单的量化指标0-100。 15、 脑电双频指数BIS (客观评价系统objective )，镇静镇痛监测和评价，中度催眠深度催眠常规麻醉深度镇静轻度镇静苏醒，040607090100完全无脑电活动， 0 :完全没有脑电活动0-40分：大脑皮质处于深度抑制状态40-65 :大脑皮质处于浅抑制状态60-85 :睡眠状态100 :觉醒状态，16，每天的觉醒和脱离，01 .镇静评价和镇静量调整，02 .每天的觉醒方法和脱离， 即使暂时停止每天的镇静药，也仍然焦躁不安，不能配合呼吸器，重新镇静到目标镇静水平(RASS:0-2分钟)，离线条件成熟或患者在治疗后可以停止镇静，17，镇静镇痛的安全风险回避，04 18， 理解并发症，以病情观察为重点，消除焦躁的诱因，避免镇静镇痛的安全风险，避免风险，颅内压上升中枢神经系统引起的精神异常缺血缺氧疼痛刺激，管道刺激等：输尿管闭塞，便秘，腹部膨胀不安，01 .力月西，丙泊酚，舒芬/瑞芬太尼：呼吸抑制，过度镇静右美托咪定：低血压、心动过速、口干等症状，19，谵妄的概要(定义、分类、危险因素、临床表现)，05，20，谵妄来之前该怎么做？ICU谵妄的定义：也称为ICU精神病，是患者住院ICU的一系列打击、谵妄的概况、谵妄的定义、ICU谵妄的现状严重、ICU谵妄的危害严重，2013年美国ICU成人患者的疼痛、躁动和谵妄处理指南使谵妄增加ICU成人患者的病死率、ICU住院时间和总住院时间，并与离开ICU后的认知障碍有关、30%、24%、46%、活动过度型、混合型、谵妄危险因素、谵妄概要、谵妄分型、个体、环境、手术、药物、性别、 既往病史、病情重、昏迷、大手术、大创伤、疼痛、苯二氮类、环境封闭各种刺激、孤独、认知障碍、情感障碍、行动障碍、谵妄的概况、谵妄的临床表现夜晚的轻夜的严重症状：倦怠、焦虑、恐惧、失眠、恶梦、经常发生、 注意力不集中，思考混乱，记忆力减退，方向性障碍，语言无伦，感情抑郁，自杀的想法情绪高涨，错觉，幻觉，恐惧，攻击行为，或者行动的停滞，迟钝，23， 意识状态评价法CAM-ICU，谵妄筛选表，诊断与统计手册：精神障碍，意识模糊尺度，谵妄的评价方法，评价方法的历史过程，1952，1999，2001， 2005 CAM-ICU (评价前禁用镇静药):特别适合气管插管，在有机械通气和语言障碍的苏醒患者2-5min内完成，特异性、依从性好，25， 第一步：意识水平RASS得分超过-3分钟时的CAM-ICU的评价，第二步：意识内容、谵妄的评价方法，CAM-ICU的评价方法特征1 :没有意识状态的急性变化、波动、谵妄，特征2 :注意障碍，0-2 存在谵妄，特征3 :意识水平的变化，2个错误，0-1个错误，没有谵妄，总结：特征1特征2特征3/特征4=谵妄，存在谵妄，1个错误，特征4 :