全科医师的临床思维PPT课件

2020/6/11，1，全科医师临床思维，遵义医学院，2020/6/11，一个真实的故事：2005年7月，一个女孩在一次车祸中受伤，大约在早上9点被送到北京的一家医院。六小时后，女孩死了.2020/6/11，3岁，离这个十几岁的女孩大学毕业只有10多天了.2020/6/11，全科医学：临床医学的一个重要课题。尤其是在发展社区卫生服务方面。全科医生：负责安全有效的临床治疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育咨询等指导工作。2020/6/11，5，2020/6/11，6、临床思维？2020/6/11，7、著名医学家张曾说：“临床医生在诊断和治疗每一个病人时都要谨慎而认真，时刻警惕自己的判断或措施是否尽职尽责，是否有遗漏或不足，他们的心情就像古人说的那样，他们正走在薄冰上，面对深渊”。2020/6/11，8。临床思维是运用医学理论知识(和经验)以辨证和逻辑思维为基础，对疾病进行调查、分析、综合、判断和推理的认知过程。2020/6/11，9、临床思维与实践的关系没有临床实践，就没有临床思维；没有临床思维，临床实践就无法前进。因此，临床思维的理论基础是：实践理论和认识论。2020/6/11，10、全科医生的临床思维是诊断、治疗、预后、康复、预防等一系列临床思维活动。对于医疗患者来说，从全面收集和客观分析病历开始(包括从病史、体检和辅助检查中获得的数据),在临床实践过程中，就像其他临床学科的医生一样。全科医生需要有很强的临床思维能力。诊断疾病的过程就是认识疾病的过程。正确认识疾病也是有效治疗疾病的先决条件。我国著名血液专家邓家东教授指出，能否成为一名优秀的临床医生和优秀的专家，取决于是否有科学的临床思维方式。2020/6/11，13岁，世界医学教育联合会福冈宣言指出：“所有医生都必须学会沟通和人际交往的技巧。缺乏同理心(同情)应该被视为无能的表现，就像缺乏技术一样。”，2020/6/11，14，1。临床思维的重要性，2020/6/11，15，1。学会从一个事例中得出推论。“给人们鱼比给他们鱼好”。2.它是正确的临床诊断和合理的治疗、预防和康复的最基本、最重要的保证。3.这是反映医生水平的一个重要标志。2020/6/11，16，2。临床思维的步骤，2020/6/11，17，(1)深入调查研究收集病历，2020/6/11，18，1。是临床思维的起点和基础。这是获取病史资料的重要手段。这是医生诊断和治疗疾病的第一步。我们应该完成从“疾病”到“疾病”的飞跃。2020/6/11，19，(1)某些疾病的诊断只能通过分析从病史中收集的数据才能基本确定：症状特别典型且特异性强。只要收集到完整和准确的病史数据，就可以通过分析基本确定诊断。2020/6/11，20，例如(1)，如典型的心绞痛患者，只要通过对胸痛特征的分析就可以确定心绞痛的诊断。(从“疾病”到“疾病”理解的飞跃)然而，早期体检和实验室检查仍未发现异常。甚至像超声心动图和冠状动脉造影术这样的特殊检查也很难发现异常。2020/6/11，21，例如(2)。根据病史收集进行分析基本上可以诊断的其他疾病包括感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫病和某些精神疾病。2020/6/11，22，(2)病史采集可为疾病诊断提供重要线索和依据：完整、准确的病史数据不仅能提示医生重视体检，还能为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。2020/6/11，23，例如，fo这些病史数据表明身体检查应该集中在肺部。辅助检查：可进行胸部x光检查和血常规检查；必要时，胸部CT检查、结核杆菌痰检、痰培养、肿瘤细胞痰检甚至支气管镜检查也是可行的。2020/6/11，24，(3)忽视病史采集是临床误诊漏诊的重要原因：1)如果某些疾病或疾病的早期只有症状而没有体征和异常的实验室检查，没有完整准确的病史资料很难做出正确的诊断，结果要么漏诊，要么误诊。2020/6/11，25，例如，对于患有胆道蛔虫病的患者，在疾病的早期，只有右上腹部承受壁部疼痛，但没有任何体征和实验室异常。只要通过询问获得完整准确的病史资料，就可以基本确定诊断。如果病史采集不认真、不规范，不询问钻顶疼痛，可能会被误诊为胆囊炎、胆石症等。2020/6/11，26，2)如果患者的病情复杂且缺乏具体的临床表现，有时即使收集了完整和准确的病史，如果不进行认真的临床思考，仍会导致误诊或漏诊。2020/6/11，例如，27岁的多发性骨髓瘤患者的典型症状是骨痛、贫血、易感染、发热和肾损害等。病情复杂，缺乏特异性。没有仔细的临床思考，它经常被误诊为骨痛，骨科疾病和骨转移癌。贫血：血液科的各种贫血疾病；发烧：传染病；肾脏损害：肾脏疾病，如肾炎等。2020/6/11，28，(4)只有在病史采集中运用正确的思维和判断，才能实现从“病”到“病”的飞跃。在收集病史的过程中，我们应利用思维和联想不断地分析、综合和判断所获得的信息，并逐渐对患者形成可能的诊断印象。这不是简单记笔记的被动过程。不要像“录音机”一样简单地提问和回答。应该特别强调提问技巧。2020/6/11，29，带：问题类型(问题方法)，1。一般问题(开放式问题):用于开始，例如“你告诉我什么是不适？”2.特殊问题(直接问题):经过思考和判断后提出的问题用来收集具体细节，例如“你腹痛多久了？什么样的疼痛方法？”3.直接选择问题：回答提供的选项，如“你的腹痛是在饭前还是饭后疼？”这也是经过思考和判断后提出的问题。2020/6/11，30，2。体检：提供客观证据-身体体征。为进一步辅助检查提供线索。完成从“综合症”到“疾病”的飞跃。2020/6/11，例如，31号检查发现右下肺纤维性颤动加重，叩诊迟钝，听诊发现支气管呼吸音。有人认为，这种疾病可能是由于右下肺实变所致的肺炎。(完成从“症状”到“疾病”的飞跃)应进一步进行胸部x光或CT检查，2020/6/11，32，3。辅助检查：提供了客观证据。如血常规贫血；痰结核杆菌抗酸染色；胸部x光或CT检查肺炎、肺结核等。2020/6/11，33，应避免：过度依赖辅助检查和重复检查；过度依赖高科技和设备；浪费资源。2020/6/11，34，(2)分析、归纳和综合提出了第一个“实践认知”过程的初步诊断，2020/6/11，35，1。客观事实和主观推理：客观事实-临床数据(病例特征)主观推理-寻求其临床意义，2020/6/11，36，例如，客观事实和主观推理历史：急性发热、咳嗽、咳锈痰、肺部炎症、右胸痛。体征：右下肺震颤加重，叩诊有声，肺部实变征听诊发现支气管呼吸音。x线片：右下叶大阴影；右下叶炎症的初步诊断：右下叶肺炎，2020/6/11。37，2。临床表现的多样性和主要矛盾：应抓住主要矛盾，临床表现的多样性易于总结和分析(2)局部疾病整体表现：丹毒高热、厌食。2020/6/11，40，4。个性与共性的关系：对疾病-甲状腺机能亢进症一书的共性描述：个体病人的具体表现-冷漠型。2020/6/11，41，(3)第二次重复临床实践以验证建立诊断和“实践-认知”的过程，2020/6/11，42，例如(1)。初步诊断：经叶酸和维生素B12治疗后，巨幼细胞性贫血完全恢复正常。确认并确认诊断。最终诊断：巨幼细胞性贫血，2020年6月11日。43，例如(2)。初步诊断：用叶酸和维生素B12治疗后，巨幼细胞性贫血有所改善，但没有完全恢复正常。复查后发现缺铁，用铁治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合贫血(巨幼细胞和缺铁)，2020年6月11日。44，附：疾病的诊断和治疗思维过程，临床数据的客观收集，几种可能诊断的归纳、分析和呈现(第一个“实践-认知”过程)进行比较：鉴别诊断(阳性证据，除诊断外)作出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等，2020/6/11，45岁，可能仍然很难对这种疾病做出诊断。临时诊断是待诊断的证候或症状群，观察病情的变化。总结治疗反应(第二个“实践-认可”过程)以确定或调整诊断和治疗，2020/6/11，46，3。临床思维方法，2020/6/11，47，(1)临床思维方法基本点，2020/6/11，48，1。坚持实事求是的科学原则，禁止主观臆测和先入之见，如消化性溃疡和胃癌，2020/6/11，49，2。“一元论”和各种疾病：临床上，一种疾病应尽可能用来解释所有的表现。(然而，用一种疾病来完全解释并不牵强。当难以解释时，不可能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人)。2020/6/11，例如，50岁的多发性骨髓瘤不能被误诊为病理性骨折3354-(骨科疾病)贫血3543(血液学疾病)高球蛋白血症3354(肝病)蛋白尿、肾功能障碍(肾病)复发性感染3354(呼吸系统疾病)，2020/6/11，51，3。常见疾病和罕见疾病：首先考虑诊断成功率高的常见疾病；其次，考虑罕见疾病或罕见疾病。例如，心力衰竭的原因：首先应该考虑心脏病，这也可以在血色病中看到。2020/6/11，52，4。器质性疾病和功能性疾病：应首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。例如，吞咽困难：应该首先排除食道癌。2020/6/11，53，5。可治疗的疾病和难治性或不可治愈的疾病：首先考虑可治疗的疾病以促进治疗和预后。例如，全血细胞减少症：首先应该考虑巨幼细胞性贫血。其他疾病如再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征难以治疗。2020/6/11，54，6。急危重症和一般疾病：首先考虑急危重症，以免延误治疗。例如，左胸痛：应首先排除急性心肌梗死。2020/6/11，55，7。经验医学和循证医学：经验医学：直接经验(个人)和间接经验(书籍，其他)是有价值的，也可能有局限性。应该避免经验论。循证医学：遵循科学证据的医学通过系统评价、随机对照获得客观科学证据。2020/6/11，56，(2)临床思维错误原因分析，2020/6/11，57，1。客观原因：诊断和治疗困难。(1)疾病因素：罕见疾病或罕见疾病血色病；疑难疾病33543354发热待查；其表现是极不典型的-心肌梗死和过敏性紫癜。2020/6/11，59，(2)患者因素：无法收集病史；伪造病史；由于各种原因，无法进行令人满意的检查和治疗。2020/6/11，60，(3)医疗条件限制：设备条件差；很少有辅助检查项目等。主观原因：这是可以避免和克服的。2020/6/11，62，(1)医德：不负责任等。2020/6/11，63，(2)通信，2020/6/11，64、1)语言交流：除了友好、热情、礼貌的语言外，根据不同的情况(包括患者的非语言信息等)采用以下语言。):解释性语言舒适性语言鼓励性语言保护性语言，2020/6/11，65，2)非语言交流(包括行为和表达方式，如仪表、举止、眼神、情感、声音等。):通过无声语言传达对患者的关怀和关怀，实现和谐的医患关系，确保病历收集、诊断和治疗等工作顺利完成。2020/6/11，66，(3)医生的专业水平低：缺乏临床经验；缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺乏自学和自我完善能力。2020/6/11，67，(4)“实践-理解”是错误的：实践是错误的：病史信息不完整(如敌鼠钠中毒病例)或不真实可靠；误解：主观臆测、先入之见等。2020/6/11，68，(5)再次“实践-理解”是错误的：没有仔细观察临床变化；进一步检查和处理不及时或错误等。2020/6/11，69，4。临床疾病诊断的内容和格式，2020/6/11。70，(1)临床疾病诊断内容，2020/6/11，71，1。病因诊断2。病理解剖诊断。病理生理学诊断。疾病的分类和分期。并发症的诊断。伴随疾病的诊断，2020年6月11日。72，(2)临床疾病诊断格式，2020/6/11，73，1。初步诊断不清楚：(如：发烧)是否需要调查上呼吸道感染？肺部感染？2020/6/11，74，2。(1)主要疾病(2)并发症(3)伴随疾病已被诊断，2020/6/11，例如75，1。风湿性心脏瓣膜病的病因学诊断二尖瓣狭窄伴反流病理解剖学诊断心脏肥大病理解剖学诊断心房颤动病理生理学诊断心功能级病理