心血管急诊时高血糖的处理.ppt

1,心血管急诊时高血糖的处理,中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣,2,1980年以后美国糖尿病死亡情况,NationalCenterforHealthStatistics,US.1998,*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.,中风,癌症,心血管疾病,Age-adjusteddeathraterelativeto1980,140,130,120,110,100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,3,糖尿病与心血管疾病,70%的2型DM患者死于心血管病,而其中约一半死于冠心病2型DM者心血管病死亡危险性较非糖尿病者高2-4倍2型DM冠心病死亡危险性与非DM者急性心肌梗死后1年内的死亡危险性相同冠心病患者是糖代谢异常的高危人群,而血糖升高又是心血管疾病死亡率增加的危险信号,两者之间的密切关系,4,高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子欧洲心脏调查研究对4961例冠心病患者进行了血糖状况调查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况高达2/3的冠心病患者合并高血糖如果单纯检测空腹血糖,会漏诊2/3的高血糖人群中国心脏调查共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例高血糖人群的比例约为76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%)若不进行OGTT试验,仅依靠检测空腹血糖,将有87.4%的糖尿病前期个体和80.5%的糖尿病患者被漏诊,5,心血管系统并发症的治疗成本,Source:ISISDMTherapyMonitorPhVPatientInterviewsonlyincludesTIIDMpatientswithcomplications,6,降低HbA1c可以减少并发症的发生,7,心肌梗死拉开糖尿病序幕,新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)和糖尿病发生率显著增加该研究分析了8291例患者资料。所有患者在过去3个月中均发生MI，但均无糖尿病病史26795人年随访（平均随访时间为3.2年）结果显示998例（12）患者新发糖尿病7533例基线无IFG（空腹血糖6.1-7mmol/L）患者中，2514例（33）新发IFG或糖尿病如果将IFG血糖切点降至5.6mmol/L,新发IFG患者比例增加到3859例/6229例（62）,8,与基于人群的队列研究结果相比，该研究中新近发作MI者中IFG和糖尿病年发生率显著较高IFG（27.5对1.8）糖尿病（3.7对0.8-1.6）新发糖尿病或IFG的独立预测因素包括高龄、高血压以及应用受体阻滞剂、降脂药物和利尿剂。生活方式独立危险因素包括BMI较高、随访期BMI增幅较大、吸烟、地中海饮食积分较低以及每日饮酒多于1升,9,血糖水平可以预示心梗转归,台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预后独立相关与血糖正常者相比，血糖为140mg200mg/dl和200mg/dl的心梗患者30天内发生不良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3、15和18AnnEmergMed2007,49(5):618,10,IntensificationofTherapeuticApproachesReducesMortalityinDiabeticPatientsWithAcuteMyocardialInfarctionTheMunichregistrySchnellO,etal.DiabetesCare2004;27(2):433-460,11,慕尼黑AcademicSchwabing医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如PTCA、支架、GPIIbIIIa受体拮抗剂、葡萄糖胰岛素滴注等）1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比总的住院死亡率(29对16，p0.01)和入院后24小时内死亡率（14对5，p0.01）2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年（p0.001），这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46接受了葡萄糖胰岛素滴注,12,糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17和4（p0.028，p0.027，与1999年相比）Logistic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关（调整后的OR0.14，p7请糖尿病专家会诊,正常，随访,新诊断出来的DM或IGT，伴或无伴代谢综合征，请糖尿病专家会诊,23,对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以确定糖尿病血糖高，HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病情稳定了，再复查OGTT只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围避免低血糖，加强血糖监测一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来的益处空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加,24,胰岛素的使用,胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段胰岛素治疗的方法因人而异胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖扩血管抑制血小板聚集抗炎症保护心脏促进组织生长胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧,25,门诊病人开始胰岛素治疗原则,监测血糖：血糖仪，34次/日小剂量开始：68u饮食和运动恒定34天调节胰岛素1次胰岛素剂量的调整：26u注意低血糖：注意症状性低血糖,26,胰岛素注射的途径,皮下肌肉静脉点滴胰岛素泵,7:0011:0015:0019:0023:003:005:00,35-40%20-30%35-40%,4-6,3次短效1次中效胰岛素强化治疗方案,常用胰岛素治疗方案,28,胰岛素与口服降糖药,联合治疗的优点每日注射胰岛素12次，方便病人病人容易接受抵消胰岛素的增加体重副作用平稳降低血糖,29,经典的联合治疗方案,足量磺脲类+睡前一次中效胰岛素磺脲类+双胍类+睡前中效胰双胍类+胰岛素拜唐苹+胰岛素双胍类+拜唐苹+胰岛素超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素TZDs+胰岛素联合治疗？,30,联合方案中胰岛素的选择,早午晚睡前口服降糖药口服降糖药口服降糖药中效胰岛素30R口服降糖药30R50R口服降糖药50R降糖药+胰岛素降糖药降糖药+胰岛素,31,联合方案中胰岛素的调整,胰岛素0.10.2iu/kg/日早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/334日增减2iu胰岛素用量40iu/日，停口服降糖药，全部应用胰岛素重点监测午餐后2h血糖,32,NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)Diabetesmanagementguidelines..uk,胰岛素及其治疗方案的选择,33,单纯基础胰岛素治疗的局限性,没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后血糖控制这一方案不易达到长期血糖控制,34,胰岛素的临床应用,有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌基础分泌和餐时分泌如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等,35,2型糖尿病的胰岛素治疗,磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中效或长效胰岛素可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂中效和短效的比例个体差异较大，中效50%80%，短效20%50%胰岛功能很差者，同1型糖尿病,36,低血糖：体重增加皮下脂肪营养不良胰岛素浮肿,胰岛素的副作用,37,胰岛素的副作用,胰岛素过敏屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失胰岛素抗体,38,胰岛素治疗中注意的问题,低血糖黎明现象DawnPhenomenon低血糖后的高血糖SomogyiPhenomenon体重增加4.0kg/年,39,血糖监测：空腹+三餐后2h血糖空腹+三餐后2h+睡前血糖三餐前+三餐后2h+睡前+0:00AM+3:00AM饮食和活动稳定的患者可每周监测23天5次或7次血糖“宁高勿低”的原则,胰岛素治疗中注意的问题,40,老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽应用强化治疗模式（每日34次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖,41,冠心病合并糖