急性胆囊炎教学查房ppt课件

急性胆囊炎教学检查室消化内科一病区，检查室时间： 2016.07.16教学患者：龚华梅参加者：何明主任医生； 杨敬端，南海峰，仇瑞丽，丁娟主治医生，赵鹏宇全科医生，掌握胆结石和胆囊炎患者的临床表现，掌握胆结石和胆囊炎患者的治疗方案，对胆结石和胆囊炎的定义和预后，教育目的，病情概要：患儿龚华梅，女，42岁。 半年前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，无食欲不振、恶心、尿黄、呕吐、心悸、气短、头痛、晕眩等症状。 在当地诊所就诊后，用中药治疗(具体不详)，症状没有缓解。 1周前在郭滩镇卫生院住院，肝功能检查转氨酶明显上升(无报告)，接受输液治疗(具体不详)，疗效不佳。 一个小时前腹痛严重，急诊住院了。 因“间断腹痛、食欲不振半年，加重复发1小时”入院。 平时健康良好，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。 无外伤、手术史和传染病史，无药物和食物过敏史。 父母、兄妹和一子两女健康，无家族遗传病史。体格检查：患者发育正常，营养中等，意识清醒，精神差。 全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、出血点，表面淋巴结未触及肿大。 腹软，上腹部有压痛，无反跳痛肝脾及肿大胆囊肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肝区叩诊痛阳性，肾区叩诊痛阴性。 存在生理反射，没有引起病理反射。相关检测、电解质：钠140.60mmol/L、氯100.40mmol/L、钾3.48mmol/L。 血常规：血红蛋白140g/L，中性粒细胞率72.54%，白血球数4.33109/L。 腹部彩超检查： 1、脂肪肝(重度)2.胆囊体积大，胆囊壁毛粗3，胆囊砂土结石。 鉴别诊断，1，急性胰腺炎：该病继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛比急性胆囊炎严重，呈持续性，范围广偏腹部左侧，压痛范围广，血和尿淀粉酶一般上升。 2、十二指肠溃疡穿孔：大多数患者有溃疡病史，腹痛程度剧烈，呈连续刀割样痛，有时休克，腹壁出现强直，常呈“板样”，压痛、反跳痛明显的肠鸣音消失，腹部x线检查发现横膈膜下有游离气体，但少数病例那个馀念应该考虑的病请老师们补充。初步诊断：1、从患者的病史和临床表现，患者认为胆囊结石和急性胆囊炎初步诊断为重度脂肪肝。 2、对这个患者需要什么样的治疗措施？3、下一步需要什么样的检查？ 胆囊结石是发生在胆囊内的结石，主要是胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。 主要见于大人，多见于女性。 但是，随着年龄的增长，性别差异逐渐减少。 急性胆囊炎是由胆囊管闭塞和细菌侵袭引起的胆囊炎。胆囊炎发病机制： 1、胆囊管嵌顿结石：闭塞，引起胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐伤害胆囊粘膜，引起炎症。 2、细菌感染：常见病原菌有大肠菌、产气菌、绿脓菌等，多由胆道逆行。 3、化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。临床表现1、突发性右上腹部持续疼痛，放射至右肩甲骨下区，伴恶心、呕吐。 2、寒冷、发烧、食欲不振、腹部膨胀。 3、约1/3的患者有轻度黄疸。 4、既往有类似病史，容易诱发脂肪饮食。 因为胆囊结石，以夜间发病为特征。 5、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，Murphy症阳性。 30%-50%的患者接触到肿胀的胆囊有压痛。 6、患者为了减轻腹部疼痛，喜欢睡在右侧。实验室和其他检查1，白血球数和中性粒细胞数上升。2、x线片胆囊区可见阳性结石(20% )。 3、超声检查胆囊增大，壁厚 3.0mm，内有强光块和声影。 4、静脉胆道造影胆囊不显影。 5、CT或MR显示胆囊结石(胆囊壁厚3.0mm，胆囊穿孔CT在胆囊窝中呈夜平脓肿，气肿性胆囊炎CT在胆囊内见气泡)。诊断要点1、病史上吃油腻食物后的诱发史较好，有和过去经常重复的发作史。 2、腹痛：位于右上腹部，突然发作，被严重绞死，疼痛持续，发作性加重，可放射至右肩背部。 伴随发烧、恶心、呕吐等。 3、右上腹部胆囊区有不同程度的压痛，有叩击痛和肌肉紧张。 有时会接触到肿胀的胆囊。 可伴有轻度黄疸。 4、白血球数变高，中性白血球也变高。 总数超过每立方毫米20000时，必须考虑总胆管内感染严重或积脓、胆囊坏死或穿孔的可能性。 5、寒战、高热、黄疸同时出现时，应考虑急性闭塞性化脓胆管炎，应尽快进行手术治疗。 那有可能会引起严重的中毒性休克。 治疗方案：1、保守治疗适合诊断明确、病情轻的急性胆囊炎患者。 老年人和严重心血管疾病经不住手术的患者，可以根据手术以外的治疗，积极地治疗各种并发症，等情况好转后再选择手术。 2 .手术治疗适用于发病在4872小时内，非手术治疗无效病情加重的患者。 并发胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性闭塞性或化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症的患者应积极考虑手术。保守治疗，1 .纠正低脂肪饮食和断食，水电解质和酸碱平衡失调。 2 .防止感染。 3、消除痉挛止痛。 4、利胆。 5、病情危重者可以适当应用激素。 保守治疗是手术前准备的一部分，在此期间患者病情加重，出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时，必须立即进行手术。手术治疗、手术治疗分为胆囊切除术和胆囊造口术两种。 1 .胆囊切除术：根据病情选择开腹或腹腔镜胆囊切除术，必要时进行胆总管切开探查和t管引流术。 2 .胆囊造口术：以减压和胆汁引流为目的。 主要用于高龄身体弱、重度心肺等器官衰竭并不能忍受手术的患者，或局部炎症水肿、粘连严重、局部解剖不清楚的患者。 等待病情稳定，炎症消失后，根据病情决定是否延期胆囊切除术。常见并发症：1 .气肿性胆囊炎是急性胆囊炎的变形，应立即进行外科手术治疗。 2 .开放性穿孔是少见的并发症，死亡率高达25%，需要及时手术治疗，同时用抗生素治疗感染。 3 .局限性穿孔，多数可行胆囊切除术，重症者也可行胆囊造疮和脓肿引流术治疗。 4 .胆石性肠梗阻，由于该病容易延误诊断，死亡率达到15-20%，一般接受手术治疗。 预后：1，本病死亡率低，约