根本原因分析(RCA).ppt

根本原因分析(RCA)，ATC，2010，安全提示，自我介绍您的姓名，业务单位和您来自的工厂，您对RCA方法了解多少(110分)？你对这次培训有什么期望？RCA案例分享，请一起看下面工厂的RCA案例，然后回答以下问题：RCA主题清楚吗？驻地协调员评估用户找到根本原因了吗？你找到解决问题的方法了吗？你制定了行动计划吗？制定的行动计划是否有利于问题的实施和有效解决？培训目标，在此培训过程中，您将学习基本原因分析方法(RCA)的相关知识和使用技巧。完成本培训后，您将能够理解标准的RCA分析方法，并能够快速应用RCA分析方法来帮助解决您的问题。安全质量工厂可靠的生产、工艺环境等.什么是RCA？每个问题都有原因。任何问题都是一系列原因(负面影响)的结果。例如，根本原因分析(RCA)是一种帮助我们分析和找出超出我们预期的结果或事件的原因的方法。通过采取措施处理这些原因，有可能避免事故再次发生或大大降低事故发生的概率。RCA介绍，请注意它们不是RCA，鱼骨图，5M方法，解决问题意味着消除或解决问题的原因，以避免问题再次发生。为了实现这个目标，我们需要找出问题的根源。然而，在当前解决问题的方法中存在以下常见情况，这使得组织和个人无法找到有效的解决方案。显而易见的是，认为问题忽略了客观的、任意的事故顺序、有偏见的思维、对答案的偏好，并且使用RCA进行正确的分析可以尽可能避免上述情况。因此，使用RCA来分析工厂中经常出现的问题应该是非常有效的。为什么是皇家艺术学院？RCA介绍了如何有效地解决问题& RCA，欣赏和理解他人的意见也是有价值的。不要认为只有一个正确的答案你可以从同一个窗口看到不同的风景并接受你的无知不要太相信常识来阐明我们的目的/达成共识来定义要解决什么问题，认识问题的价值，达成共识，避免武断的思维方式和权威的寻找证据来分析因果关系创建因果关系图，根据因果关系制定解决问题的行动计划，解决问题的原因，采取有效的方法，引入RCA，何时使用RCA？根据工厂的要求，建议自行确定：安全问题、点火系统关闭、研磨系统关闭超过xxxx小时、生产或维护损失超过xxxxRMB、高频率事故、RCA引入、安全、环境、收入(生产)、缺货成本(维护)。)、频率、客户服务、可靠性、RCA的主要步骤。根据您的经验，实施RCA的主要步骤是什么？先决条件指定负责人确定团队成员的必要步骤(5S)，1:定义问题(5W)，2:分析和创建因果图，3:寻找解决方案，4:确定行动计划，5:跟进实施效果，先决条件：1指定负责人(召集人)为什么？他是谁？他的角色是什么？为什么：领导团队正确执行RCA？谁熟悉RCA方法？部门经理或一些专家没有必要做什么：领导团队使用正确的分析方法来确保团队能够制定一致的行动计划、先决条件、先决条件：2确定谁是团队成员？他们的角色是什么？如果不需要经理，尽量避免让太多的经理同时参加5-10个人的活动。根据问题的严重性，应该进行什么样的：现场调查来执行RCA分析、先决条件以及与我们的期望或目标的偏差。它们可以引起我们的注意/关注，必要的步骤(5S)步骤1:定义了问题是什么。步骤1，为什么要定义问题？这个问题的正确定义是解决办法的一半。第一步：正确的定义非常重要。当美国宇航局开始将宇航员送入太空时，他们发现这支笔不能用于失重状态，因为墨水不能流出。为了解决这个问题，他们花了10年时间和1200万美元。他们改进了这支笔，使它能够在零重力、倒置和水下使用。它可以写在几乎所有的表面，包括水晶，它的温度范围是从零到300摄氏度以上。但是俄罗斯人是如何做到的呢？他们用铅笔。问题的定义是选择解决方案的重要指南。用于定义问题的方法(5W):事件(什么):发生了什么？时间是什么时候？它在哪里发生的？谁受到了这一事件的影响？-目的不是谴责！为什么RCA分析是必要的？列出它们的影响：安全成本、生产环境等。如何定义问题？第一步，基于清晰和准确的原则：用3-5个词来描述问题，用动词名词来澄清“可观察到的”客观事实。这一声明应该得到所有成员的同意。团队领导应该确认是否达成一致，定义问题-发生了什么(什么)，步骤1，定义问题-为什么要对问题进行RCA分析(为什么)。注意问题的影响：安全-重大事故、人员伤亡成本、经济损失、生产过程控制、生产频率和环境问题-经常发生的小问题也会产生重大影响，等等。在清楚地了解问题的影响(严重性)之后，问题与业务、组织或集团目标之间的差异可以更清楚、更准确地反映出来。第一步，定义问题练习15分钟：2009年12月25日上午8: 30左右，x公司的送货李开车在培新区北街送货。当他开车检查街道号码时，一辆车突然冲向他的车。为了避免碰撞，小李立即把车撞向右边。由于用力过大，汽车失去了控制，撞上了路边的水泥码头。因为他系着安全带，没有造成生命危险，但是他的颈椎受到一定程度的伤害，他应该休息至少一周。这辆送货车的修理费用是6000元。小李原来负责在朝阳区送货。由于培新区的快递员小王在过去的六个月里收到了六起顾客投诉。这是公司所不能接受的，所以公司决定派他们公司最准时送货的司机小李来负责这个地区。在过去的两周里，延迟交货经常发生，这一地区的7位顾客中有3位打电话询问。其中一人，张老师，甚至威胁要取消订单。该客户占我们总营业额的10%(50，000元人民币)。我认为事故是由小李寻找一个不熟悉路线的地址造成的，当时正下着毛毛雨，有很多车。我已经向所有司机强调过，他们应该在那样的环境中更加小心驾驶。，步骤1，步骤2:分析并找出根本原因，逻辑方法：建立因果关系图，找出根本原因这一步骤包括部分(3C):假设(创建假设)收集数据(收集数据)建立因果关系图(创建根本原因图)，步骤2，2.1:假设，为什么？如果它能帮助我们找到问题的可能原因呢？询问为什么会出现这个问题。您可以使用“头脑风暴”或“5M”方法记录所有可能的假设，步骤2.1，5M方法：人-相关人员和机器-相关设备和材料-使用材料方法，程序循环-环境，中等，步骤2.1，练习-“假设”汽车掉进沟里-10分钟，步骤2.1，练习-“假设”汽车掉进沟里，5M:人-司机：经验？自我状态：醉酒，视力问题，疲劳？材料不适用机械:制动器、加速器、轮胎等。超速，超车？环境-道路：冰、油、石头、玻璃、天气条件：雨、雪、风、雾等。步骤2.1，收集尽可能多的与此事相关的事实：如果有任何新发现，证明或否定你的假设。这些信息将帮助你回答“为什么/如何”记录正确和客观的事实(看，听，读.)使用以下原则：不要做出主观假设，凭空猜测，以避免判断一次只陈述一个事实的价值和影响，步骤2.2:收集数据，步骤2.2收集数据，数据来自哪里？现场调查技术文件、手册、设备记录和其他专家建议：帮助我们进行分析，步骤2.2，收集数据，如何进行现场调查？收集所有与分析有关的事实，从目击者和当事人以及从现场情况了解，主要涉及：-事件的具体过程：发生和处理的情况，特别是各种现象和行动的顺序-时间、地点、设备、人员等。正确的态度，客观和公正，不忽略细节，步骤2.2，一个钉子丢了，一只鞋坏了；一只破鞋伤了一匹马。打伤一匹马，打伤一名将军。失去一名将军，输掉一场战争；失去了一场战争，失去了理想的城市；失落的理想城市，失落的帝国。从下面的西方民谣因果关系开始，步骤2.3:创建一个因果关系图，因果关系，步骤2.3:创建一个因果关系图，步骤2.3，因果关系的常见形式，一对一，一对多，一对一。结果，司机停车，石头溅到散热器上，散热器里没有水，路上有石头，发动机冒烟，散热器漏水，发动机过热。建立逻辑联系图需要：10分钟，因果关系，散热器无水，长距离覆盖，发动机过热，发动机冒烟，司机停车，散热器穿孔，路上有石块，长途行驶，发动机过热，石块溅到散热器上，散热器漏水，结果：因果关系，因果关系的特征和因果关系的连续性始终可以找到。我们正在分析的是，无限因果关系中某些问题的起点取决于个人观点和角度的同一性。每个结果都有其原因。当被问及为什么有原因时，原因变成了结果。每个结果的形成至少有一个条件原因和一个行为原因。当导致结果的所有原因同时为空时，可以生成结果来检查因果关系的有效性。对于每个结果，因果关系至少可以在两个原因中找到：行为原因、条件原因、因果关系和行为原因它们是导致所有条件相互作用以产生结果条件的瞬时原因在行为原因之前就存在。练习因果关系，创建一个因果关系图，并从定义的问题/故障(事故、停机等)开始。)每次，问自己以下问题：为什么会出现这个问题？(导致这些问题的行为和条件原因是什么？发现这些行为和条件是必要的吗？这些行为和条件是否足够？步骤2.3，创建一个因果图，条件的原因和行为的因果组合可以产生结果为了检验因果关系，不要忽略条件的原因往往只看到行动记录中所有提出的原因，所有的原因都是相关的，那些不能与其他原因相关的原因可能不是原因。在最终的映射中，删除不能相互关联的原因，并在分析因果关系时“向前迈一小步”原因之间有因果关系，步骤2.3，创建因果图。一个因果词的原因应该用名词动词来描述，以避免在每个原因的情况下出现太多的短语，否则多个原因可能会被写入同一个情况。此外，避免使用连接形容词往往反映了任意分类的思想这是不容易理解的，例如，操作者的不良水平可以改变为操作者不能正确使用SOP。应使用更具体的描述，步骤2.3，因果关系词练习，检查以下因果图网格中的词，找出存在的问题并修改这些词，练习，多种原因累积，因果关系不应出现，表达不清楚，因果关系词练习应改为，练习，房屋的抗震等级不符合抗震要求。创建一个因果图，为每个原因提供证据。在因果关系图上，在每一个原因下面写下证据。证据：感官：的要求是最高水平的证据(见、听等)。)推断：是证据直觉的第二层次：它不应该被用作证据情感：它可以被用来寻找更多的证据。步骤2.3，创建一个因果图，找出为什么是一个无止境的过程。我们应该在哪停下来？我们应该学习到什么程度？我们应该在不受我们控制或影响的地方停下来。在这里，向下分析对我们没有价值。我们应该用？当我们发现自己对事件缺乏了解或不太清楚时，就进行向下分析。标记为进一步调查。，步骤2.3，RCA-因果图模板，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因/效果，原因由，停止，停止，原因/效果，原因/效果，原因/效果，初步效果，步骤2.3，创建因果图。请注意，使用便签可以帮助您理解并参与因果图的制作。贴纸可以粘贴在大盘子或大张纸上。不同颜色的标签可以用来表示行为和条件原因不仅有正确的因果图当寻找原因时，每个人可能对事件和不同的角色有不同的看法。尊重他人的观点制作图表时，表达对他人努力的赞赏，不要武断判断，也不要过于正式从条件和行为两方面寻找原因，但要避免陷入僵局。步骤2.3，创建一个因果图，注意所有需要证据支持的理由使用感官和推断的证据，避免使用直观的和情绪化的证据可以随时补充的证据，不要因为寻找证据而打乱讨论过程的“停止”或“因果图”-当分析中的所有参与者都认为“停止”或“？”在因果图中，当它不再值得分析时，可以结束使用“为什么要对这个问题进行RCA分析”的定义来分析这个问题的影响的意义，从而决定何时停止分析，步骤2.3，因果图，步骤2.3，事件描述老李使用石膏来修理房子。完工后，为了防止石膏凝固在容器里，他在浴室的水槽里清洗了它。后来，他关上水龙头，离开了。然而，水没有停止(在此之前，水龙头的密封不是很好，但是没有人修理或更换它)。后来，一些人发现房间被淹了。在15分钟内，每组将创建一个因果关系图与便笺簿，练习：步骤2.3，房间供水，步骤2.3，有效的方案标准：防止再次发生，减少问题的影响，满足我们的目标在我们的控制范围内，简单，有效，符合规章制度，经济等。步骤：发现并选择方案，步骤3，从因果图的右侧到左侧检查所有原因，并询问：-我们能做些什么来避免、克服或限制这些原因的再次发生？步骤3:发现和选择解决方案步骤3为每个原因提供可能的解决方案记录所有意见注意：不要评论、判断和批评任何产生的意见步骤3:发现和选择解决方案步骤3，根据上述标准，选择要采用的有效解决方案基于根本原因产生的解决方案应作为优先解决方案步骤3:发现和选择解决方案，杀死解决方案的因素我们已经尝试过一次，这不在预算内，我们太忙了，没有其他人的领导这是不可能的。第3步，第3:步找到并选择解决方案，找到超越自己的创新解决方案。为什么不呢？挑战心态这是阻碍我们从团队之外寻