高血压合并糖尿病患者的规范化治疗

,高血压合并糖尿病患者的规范化治疗,第四军医大学西京医院刘建平,刘女士只重降糖不重降压，造成并发症,真应该早点吃降压药,刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病,3,专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗,糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素,4,目录,高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗,我国糖尿病患病率在迅速增长,中华医学会糖尿病分会,超过60%的糖尿病患者合并高血压,SingaporeMedJ2008;49(11):868-873,12.7,16.6,8.1,10.3,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并,高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的糖尿病患者比例：,我国门诊37%的高血压患者合并糖尿病,胡大一等中华心血管杂志2010；38（3）：230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例,高血压合并糖尿病患病率37.2%,8,高血压合并糖尿病的诊断,糖尿病诊断标准,高血压诊断标准,注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,注：在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,9,高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南2010,10,糖尿病+高血压=事件风险加倍,糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.2倍,中国高血压防治指南2010,11,高血压合并糖尿病的其它危险因素,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,12,目录,高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗,13,高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预,14,多种心血管因素的综合干预措施,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,15,目录,高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗,16,饮食,合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,17,饮食（续）,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,18,规律运动,1.中国高血压防治指南2010.2.中国高血压防治指南（2009年基层版）3.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,19,控制体重,中国高血压防治指南2010,20,戒烟,中国高血压防治指南2010,21,不良情绪矫治,精神状况检查（量表测评）,焦虑/抑郁等心理疾患,疾病相关性精神紧张,正常,非药物或药物治疗,重症患者,精神心理科医生协助诊治,病情评估的常规内容,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,22,目录,高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗,23,降糖治疗的目标值,HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,注：HbA1c：糖化血红蛋白,24,目录,高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗,高血压是最重要的心血管疾病危险因素,中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.,中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30378）,26,降压获益及降压目标,临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。,中国高血压防治指南2010,27,降压药物的应用时机,BP140/90mmHg或有蛋白尿,非药物治疗3个月血压仍未达标,非药物治疗+药物治疗,SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg,高血压合并糖尿病,中国高血压防治指南2010,降压药物的选择,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,29,ARB/ACEI及CCB在高血压合并糖尿病中的治疗地位,1.中国高血压防治指南20102.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,ARB可显著改善糖代谢,P0.0001,P0.0001,CardiovascularDiabetology2007,6:36,安博维治疗代谢综合征患者6个月的变化,一项前瞻性、开放性、观察性研究：在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦（150mg或300mg/d）单药或与HCTZ（12.5mg/d）联合治疗6个月的疗效，750名医生对患者进行了评估，每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者（58.9%为糖尿病）。,31,ARB可显著改善胰岛素抵抗,HypertensRes.2006;29:849856,与基线比较：*P0.05;*P0.01,*,一项多中心、双盲、随机对照研究：入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月,HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重,32,利尿剂、受体阻断剂及受体阻断剂在高血压合并糖尿病中的治疗地位,*ARB/ACEI、CCB及利尿剂,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,中国三甲医院高血压合并糖尿病患者达标率仅15,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者,胡大一等，中华心血管病杂志2010年3月,提示在中国一线临床实践中需大力提倡“起始联合治疗早期达标”,34,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”,联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,35,ESH及ADA对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐,通常需要联合治疗以有效降低血压ARB/ACEI应始终包含在内，因为其在预防肾病的发生和进展中具有卓越的保护作用,高血压药物治疗方案必须包括ARB/ACEI若需进一步控制血压可加用利尿剂或CCB为降压达标，常需要多个药物(2个)进行治疗(B),2009ESH指南,2012ADA指南,ESH：欧洲高血压学会；ADA：美国糖尿病学会,36,中国高血压及糖尿病指南对糖尿病伴高血压患者联合治疗的推荐,血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础,如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等,2010中国高血压防治指南,2010中国2型糖尿病防治指南,高血糖导致血浆渗透压增高葡萄糖钠转运体激活钠离子重吸收RAS激活/胰岛素抵抗/交感激活肾小管钠离子重吸收,ARB/HCTZ是优化联合降压方案：针对高血压合并糖尿病RAS激活和容量增多的病理生理特点,ARB/HCTZ有效阻断RAS，降低血容量和总外周阻力,ChinJHypertens;2012;20(4):315-318,循环容量,肾小球系膜细胞血管紧张素受体肾小球足突细胞不同RAS成分表达近端肾小管血管紧张素原血管紧张素转化酶心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平,RAS激活,INCLUSIVE研究亚组分析糖尿病是ARB降压治疗的获益优势人群,糖尿病患者比非糖尿病患者SBP下降多5.01.2mmHg,SaundersE,etalJofClinHyper2008;10(1):27-33,INCLUSIVE研究：收缩压反应的预测因子(n=728),一项多中心、前瞻性、单臂研究：纳入1005名18岁经抗高血压治疗4周收缩压仍为140-159mmHg（糖尿病患者130-159mmHg）的患者，治疗程序为安慰剂（4-5周），氢氯噻嗪12.5mg（2周），厄贝沙坦/氢氯噻嗪150/12.5mg（8周），及厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg（8周），评估安博诺对单药治疗血压未达标的患者的疗效和安全性。,39,目录,高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗,40,血脂管理,改善生活方式控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,41,目录,高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗,蛋白尿定义,1.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S1542.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98,DEMAND研究中国数据高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%,微量蛋白尿发生率(%),高血压,非高血压,ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063,一项横断面研究评估了全球33个国家32208名(中国5143例)2型糖尿病患者蛋白尿的发生情况,44,MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值,ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885,MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAUMAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础。,MAU的检测方法,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,46,高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图,出现MAU，无论血糖/血压水平如何均应首选ARB/ACEI治疗,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878,IRMA-2研究：ARB有效降低MAU,一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：入选了590例合并微量蛋白尿的2型糖尿病高血压，患者随机分组接受安慰剂、安博维150mg或安博维300mg治疗，随访2年，观察患者蛋白尿变化及糖尿病肾病发生率。,48,安博维治疗3个月,ARB显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿,CetinlalpSS,etal.SaudiMedJ.2008;29(10):1414-8,基线,微量蛋白尿水平(mg/24h),P0.001,110.8,45.6,一项前瞻性、非对照研究：共纳入40名血压正常的2型糖尿病患者，给予厄贝沙坦300mg/d治疗3个月，主要评估标准为微量蛋白尿的变化,49,目录,高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗,50,抗血小板治疗,应用阿司匹林应注意：需在血压控制稳定后开始应用，否则可能增加脑出血风险用前应筛查有无消化道出血的高危因素，如有需要采用预防措施合并活动性胃溃疡、严重