第十四章 出血性疾病概述

作者：胡豫，单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院血液学研究所，第十四章，出血性疾病概况，重点难点，出血性疾病分类，出血特征，实验室检查，诊断和治疗原则，正常和出血性疾病止血和凝血机制，出血性疾病的病因和发病机制，三，出血性疾病分类，四， 出血性疾病的诊断，五、以出血性疾病的防治、先天性或遗传性和获得性因素引起的血管、血小板、凝血、抗凝固和纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷和异常引起的自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病称为出血性疾病。 一、概括地说，凝血的血液从液体状态转变为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分，其目的在于：血管损伤后出血止血过程：1.血管收缩血管变窄，减少血液流向损伤地区。 2 .血小板堆积血小板迅速流向创伤部附着在血管壁上的凝血因子促进血小板堆积。 3 .纤维蛋白凝固块在血小板堆积上形成紧密的纤维蛋白网。 血液凝固因子的相互作用形成纤维蛋白，这种作用类似于“多米诺倒”。 正常止血机构、二、止血及其相关机构、凝血血液从液体状态转变为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分。 正常凝固机制包括： (1)凝固因子I、ii、iii、(Ca2 )、v、vii、ix、ix、570； (XIII，PK，HMWK )凝固过程1 .凝固生酶2 .凝血酶产生3 .纤维蛋白产生内源性凝固途径外源性凝固途径，历史，17世纪中叶：从血球和血清中分离“凝固块纤维”，进行了形态研究。 19世纪初：现代凝血概念的起源“凝血纤维”来源于血浆，发现了名为纤维蛋白的凝血酶。 20世纪初：提出了凝血理论，认为是外来凝血途径的基础，Fg、TF、Ca2与凝血有关。 1964年：“泷学说”是通过少量的fxi就能把大量的凝血酶原转变成凝血酶的内源性凝固途径的基础。 上世纪90年代后：组织因子途径说，正常凝固机制，1 .血液中存在的凝固因子都是惰性的酶原。 2 .凝血是一系列凝血因子连锁反应的结果，当凝血过程被激活时，一个凝血因子便依次以另一个凝血因子为基质，激活活化的酶，形成“瀑布样反应”。 3 .血液凝固过程开始后，一定要进行到最后。 4 .凝血过程具有自我扩大的正反馈作用。 正常凝固机制、凝固过程的瀑布学说内源性凝固路径(intrinsicpathway )是指从fxi被fixaviiaca2pf 3复合体活化的过程。 外源凝固途径是从TF释放到TF-VIIa-Ca2复合物中的过程。 公共凝固途径是指从FX激活到纤维蛋白形成的过程。 这是内外凝固系统的共同凝固阶段。 两条凝血路径并非完全独立，相互密切相连，可在生物体凝血过程中发挥不同的作用，在体内已不是主要的凝血路径，而是体内凝血的主要路径，也是止血血血栓产生病理变化的主要原因之一，正常凝血机构、凝血修正机构、 Xa-Va复合体激活，形成少量凝血酶。 凝血酶激活FVIII，与IX形成复合体的VIIIa-IXa复合体激活FX (更有效)。 扩增阶段：Xa-Va复合物催化大量凝血酶激活，形成纤维蛋白。凝血酶大量形成了：，XIa，IIa，VIIa，Va，VIIa，组织因子，血小板活化，活化，活化，纤维原，纤维原，活化，活化， 现代凝血反应模型图抗凝固和纤维蛋白溶解机制(Anticoagulationandfibrinolysis )、抗凝血酶(AT):灭活因子a、ixa、a蛋白c系：灭活因子和； 阻止因子viia与血小板的结合、抗凝固系统的组成和作用、血管内皮细胞、蛋白c、激活蛋白c、蛋白s促进、激活蛋白c抑制物、抑制因子va和viia、纤溶促进、凝血酶： TM、组织因子通路抑制物(TFPI ) :组织因子凝固机制的主要拮抗物对抗因子fxa、tf/fviia(ca2 )。 其他抗凝固物质：肝素、2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶、肝素辅助因子-； 单核吞噬系统和肝细胞。 抗凝固系统的组成和作用，纤溶系统，纤溶酶活化剂(t-PA，u-PA )，纤溶酶，纤溶酶活化剂抑制剂(PAI-1 )，纤维蛋白(原)，纤维蛋白(原)分解产物，出血性疾病，以下类型(1)血管壁异常(2)，血小板异常(3)，血液凝固异常(4) 复合性止血机制异常，3，出血性疾病分类，(1)血管壁异常，1 .先天性或遗传性：遗传性毛细血管扩张症； 家族性单纯性紫癜先天性结缔组织病。 2 .获得性：感染：败血症等过敏：如过敏性紫癜化学物质和药物：如药物性紫癜； 营养不良：维生素c和维生素PP缺乏症等代谢和内分泌障碍：糖尿病、Cushing病，其他：结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜、体位性紫癜等。 三、出血性疾病分类，血小板数异常(1)血小板减少：血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放射治疗后骨髓抑制； 血小板破坏过多：发病与免疫反应有关，如免疫性血小板减少症(ITP) 血小板消耗过多：如分散性血管内凝固(DIC) 血小板分布异常：如脾功能亢进等。 (2)血小板增加：原发性：原发性出血性血小板增加症继发性：脾切除术后等。 (2)血小板异常，三，出血性疾病分类，血小板质量异常(1)先天性或遗传性：血小板无力、巨大血小板综合征、血小板颗粒性疾病； (2)获得性：由抗血小板药、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起，获得性多见。 (2)血小板异常、三、出血性疾病分类、先天性或遗传性(1)血友病a、b及遗传性f570缺乏症(2)遗传性凝血酶原、fv、vii、fx缺乏症、遗传性纤维蛋白原缺乏症和减少症、遗传性fxiii缺乏症和减少症。 获得性肝病性凝固障碍维生素k缺乏症尿毒症性凝固障碍等。 (三)凝血异常、三、出血性疾病分类、主要使用获得性疾病肝素过量的香豆素类药物及敌鼠钠中毒； 免疫相关抗凝固物增多，抗因子、AAAAK抗体形成的蛇咬伤、水蛭咬伤； 溶栓药过剩。 (四)抗凝和纤维蛋白溶解异常，三、出血性疾病分类，一.先天性或遗传性血管性血友病(vwd )二.获得性分散性血管内凝固(DIC )，(五)复合性止血机制异常，三、出血性疾病分类，(一)病史一.出血特征以皮肤和粘膜的郁点、淤血斑为主，多提示血小板性或血管性出血四、出血性疾病诊断，图示皮肤、粘膜出血；二.出血诱因药血小板减少多的手术，外伤出血程度与损伤程度不一致，凝血障碍和重症血小板减少多见出血延迟是凝血障碍性疾病常见的自发性出血重症出血性疾病幼儿发病或家族史：遗传性或先天性四、出血性疾病的诊断，(一)病史、出血情况血管性、血小板性和凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现(常见出血性疾病的临床鉴别)。 相关疾病症状贫血、肝、脾、淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹水等皮肤异常扩张的毛细血管团等。 一般的生命体征心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。 (2)体格检查，四，出血性疾病的诊断，常见出血性疾病的临床鉴别，1 .筛选试验(1)血小板血管壁异常：出血时间(BT )，血小板计数测定。 (2)凝血异常：活化部分凝血活酶时间(APTT )、凝血酶时间(PT )、凝血酶时间(TT )、纤维蛋白浓度(FBG )等。 (3)实验室检查、四、凝血试验在出血性疾病诊断、常见出血性疾病诊断中的意义、确诊试验(1)血管异常：血液TM、vWF、内皮素-1(ET-1 )检查等。 (2)血小板异常：形态、功能、对选择素、直接血小板抗原(GPb/a和b/ix )单克隆抗体固相检测等。 (3)实验室检查，四，出血性疾病诊断，二.确诊试验(3)凝血异常凝血酶、 凝血酶； 纤维蛋白原I； 抗凝异常： AT、TAT、PC、PS和TM、Fv: c、狼疮抗凝物或心磷脂抗体测定等； 纤溶异常： 3P、FDP、D-二聚体、纤溶酶原、t-PA、PAI、PIC测定等。 特殊检查基因诊断，(三)实验室检查，四)出血性疾病诊断，确定是否属于出血性疾病范畴，通过血管、血小板异常、血液凝固障碍或其他疾病即数量异常或质量缺陷的病史、家系调查及特定的特殊检查，确定先天性， 对于初步确定为遗传性或获得性的先天性或遗传性疾病，必须进行基因及其他分子生物学检查，确定其病因的正确性质和发病机制。 (4)诊断程序，4，出血性疾病的诊断，(1)病因的防治1 .基础疾病的防治2 .避免引起凝血