上消化道大出血.ppt

常州鼎武康复医院徐伟东,一、定义：发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。,二、临床表现1呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素，提示出血量相对较少、速度较慢。有呕血必有黑便。,黑便提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。,2、失血性周围循环障碍上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。3、氮质血症血液蛋白质分解产物在肠道吸收：正常BUN40mg/dl，出血停止后3-4日恢复正常。周围循环衰竭肾小球滤过率降低严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗-,4、发热中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。可能是吸收热或贫血、血容量减少和周围循环障碍导致体温调节中枢不稳定；5、血象变化早期：Hb、RBC、RBC容积可在正常范围3-4h后：出现贫血32h：HB稀释达最大程度WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常,三、病因,1、消化性溃疡居上消化道出血病因的首位，约占50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的GU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环障碍明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。,2。门脉高压、食管胃底静脉曲张约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤,曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致,3、急性胃黏膜病变在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约45日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。应激性溃疡，大面积烧伤后的溃疡和药物所致出血也属此类病变,4、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。,5、其他：急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）食管疾患胃血管性疾病血管瘤动静脉畸形胃黏膜下横径动脉破裂出血，发生率为消化道出血病因的0。28%，老年人多见。病势凶险。胆道出血特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸胰腺疾病消化道邻近器官的病变遗传性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病,一）出血诊断的确立1、早期(识别)2、排除消化道以外的出血（1）排除来自呼吸道出血；（2）排除口、鼻咽喉部出血（3）排除进食引起的黑便二）出血量估计1、大便隐血阳性：5-10ml/天；2、黑便：50-100ml/天3、胃内积血量在250-300ml可呕血循环衰竭程度与出血量:400ml可周围循环衰竭，30%休克4、总量=呕血+黑便次数每次量5、血红蛋白下降数血容量,四、诊断,出血程度的临床分级,程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的1015）中度80010001008010090607050尿少口渴心悸（全身总量的20）眩晕晕厥重度1500801207050少尿烦躁意识（全身总量的30以上）尿闭模糊昏迷水肿,（三）出血是否停止的判断1、呕血与黑便次数，2、周围循环衰竭改善，3、血象的改变，4、尿量和BUN变化，5、肠鸣音次数减少（四）出血的病因诊断1、临床与实验室检查提供的线索2、胃镜检查：为首选检查方法，急诊胃镜检查多在出血后24-48小时内进行，（注意禁忌症）3、x线钡餐检查-出血停止和病情基本为稳定数天后进行。4、选择性动脉造影：出血量0.5ml/分,胃镜禁忌症相对禁忌症：1）心肺功能不全；2）消化道出血，血压波动较大或不稳定；3）严重高血压患者，血压偏高；4）严重出血倾向，血红蛋白低于50g/L或PT延长超过1.5秒以上；5）高度脊柱畸形；6）消化道巨大憩室。绝对禁忌症：1）严重心肺疾患，无法耐受内镜检查；2）怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者；3）患有精神疾病，不能配合内镜检查者；4）消化道急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；5）明显的胸腹主动脉瘤；6）脑卒中患者。,（一）一般急救措施（二）积极补充血容量:紧急输血指标：（1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。（2）收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）。（3）血红蛋白低于7g/l；脉搏110次/min，红细胞31012/L,血细胞比容低于25%。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品,五、治疗,(三)非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见1、去甲肾上腺素：5-10支去甲肾上腺素加入冰盐水500ml中每三小时口服一次，每次30ml，收缩小动脉，作用短暂。2、抑制胃酸分泌药质子泵抑制剂-奥美拉唑，40mg/次，q12h静注；兰索拉唑，基本上可以将胃酸抑制在最小分泌量；H2受体阻断剂：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁40-80mg/Div。血小板止血作用当PH6时才发挥作用3、血管加压素10-20U，iv，继以0.2-0.4u/min维持。生长抑素及其类似物：奥曲酞0。1mg/HQ8h4、适当使用止血药如立芷血、止血防酸、维生素k、云南白药等；,4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药-去甲肾上腺素或凝血酶；局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0。5ml适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血5、手术治疗6、介入治疗：血管栓塞,（四）食管胃底静脉曲张破裂大出血（1）药物治疗血管加压素：0.2u/分-0.4u/分静脉滴注，止血后0.1u/min副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。生长抑素：奥曲肽首剂0。1mgiv，25-50ug/h静脉维持思他宁：半减期短，首剂250ug，iv，继以250ug/h维持减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。,（2）气囊压迫止血成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300ml，食管囊充气50-70ml（100-120ml）压力维持在3040mmHg；牵拉固定（250-500g)要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。,（3）硬化剂治疗静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠,（4）结扎治疗术目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张,（5）手术治疗A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；B、以往有多次大量出血，短期内又再出血；C、输血总量超过1600ml仍不能止血者D、合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变E、胃底食管静脉曲张破裂出血应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。,六、急救与护理,救治原则一般处理病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。积极补充血容量止血措施1）药物