压疮不良事件分析2.ppt

2016年压疮管理不良事件分析，松岛苗族自治县民族中医医院护理部，2016年共4例ICU1例，内科1例，内科1例，内科学1例，骨伤1例，ICU，背景介绍：滕建坤男子年龄：44岁诊断2、下肢深静脉血栓？3，截瘫住院时间：2016-10-04转入时间：16-10-07转出时间：16-10-11出院时间：2016-10-11住院压疮评估：10分(留置尿管通畅，淡黄尿液引流，T36.1P70次/分R17次/分BP112/84mmHg，平卡病房，全身皮肤温电。患者入学情况，评价工具，使用Braden评分表，2016-10-07患者从针灸科转移到我们科，身体不一致，胸部以下及四肢肌肉力量0级，全身皮肤完整的Braden分数10分。2016-10-09上午在间接轮班工作期间，白班护士(吴明、黄燕)和夜班护士(陈京燕、杨科)在患者的左脚脚后跟内侧1.53厘米，右脚后侧2.52.5厘米的水泡形成，布莱登分数9分询问了患者压疮的原因。护理人员没有及时热身。使用压疮发生时间，1，碘伏消毒局部皮肤后，用注射器提取泡沫内液体，用灭菌纱布复盖。2、站起来，抬起下半身。3、密切观察双足跟局部皮肤情况。4、残留皮肤压力红色水胶体敷料减压治疗。处理措施，皮肤完好无损，有持续不退的红斑。护理的关键在于消除危险因素，避免压疮进行的进展。在压力部位粘贴减压贴纸，促进血液运输，改善压力红色。患者压疮分期II期，新皮层部分缺陷，光泽或干燥表面，开放溃疡，创面粉红色，腐肉或瘀痕(瘀有可疑深软组织损伤迹象)。也可能显示为完整或破碎的水泡。特征：到了这个时候，毛细血管通透性增加，局部出现大小不同的水泡。真皮及皮下组织也更肿，皮肤充血红色，组织拍卖网更明显。原因分析，管理：1，没有护士监督。2、护士休假期间工作安排不详细。护士方面：1，夜班护士不履行夜班义务，对患者的动态评价不够慎重，组长找不到位置。2、护士没有采取及时有效的护理措施，如6项服务未履行(勤观察、挣扎、按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理)。3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强制体位状态，没有注意。4、护士健康教育不足未能引起患者和家人的关注。5、未报告护理副作用。纠正措施，1，加强护士责任，如果假期负责人的实施，负责人代替护士长由部门管理。2、组织普通护理人员进行讨论，制定相应的护理措施。3、组织普通护士进行压疮组成员(吴静护士)压疮相关知识培训和压疮不良反应报告流程。4、加强各组长的责任感，增加监督力度，根据患者的病情及时采取有效的护理措施。5、对相关负责人按部门相关制度进行批评、处罚。6、加强严密的轮班，重点放在高危压疮患者身上，床旁标记悬挂。7、加强与患者及家属的沟通和健康教育，适当指导患者及家属的合作，提高遵守水平。预防压疮风险的措施，住院患者，在住院24小时内，为首次评估完成住院评估表，第一次评估，第二次评估，第三次评估，连续评估，*根据患者的状况，第一次诊疗患者中高风险患者，状态变化，术后重症，第一次诊疗患者，勤观察和按摩工作后清洗和按摩。认真履行职务，严格执行床头交接。收集资料很重要，好的方法是拍照保存，治疗前后可以做这个。，内科第1课，背景说明：柱头男性年龄：66岁诊断：脑梗塞住院时间：2016-10-25转学时间：2016-11-8住院医师和：内科医院压疮评估：11分(高风险)诊疗患者大小为失禁，按照医生的指示做导管，使用护理垫，患者焦虑，不配合治疗，为了护理安全，建立使用限制带进行处理。按照医生的指示治疗营养脑细胞，活血通络症状。患者入学情况，评价工具，使用布莱登评分表，事件经过表格：原因分析，管理方面：1，护士监督不足，不充分重视这些患者。护士方面：1，护士评价不足，没有特别护理特殊患者。2.护理人员继承时检查不细致，只重视分支，忽略其他部位。3、患者处于长期被强迫的位置，没有受到关注。4、护士健康教育不足未能引起患者和家人的关注。5、护士不够慎重，责任心不强。患者方：1，该患者是误报患者，过敏，不协调治疗，长期使用限制带2，患者误报患者，没有家庭护理。分析：分析：分析：整顿，1，加强护士责任，相同，部门做好餐桌工作。2、组织全科医生的员工进行讨论，制定相应的护理措施，防止这种情况再次发生。3、组织普通护士进行压疮相关知识培训和压疮不良反应报告流程。4、加强各组长的责任感，增加监督力度，根据患者的病情及时采取有效的护理措施。5、严格加强转业，重点关注高风险压疮患者的这种患者，努力进行交接。6、加强与护理人员的沟通，指导正确的生活护理。1、要想成为优秀的护士，必须有人情味和爱心，要平等对待患者，更好地照顾遇到困难的患者。2、预防压疮很重要，一旦发生压疮，经验丰富的部门可以及时采取高级护理措施，及时采取有效的护理措施。3、定期组织压疮学习和预防压疮风险的措施，学习压疮新知识，新理念。4、认真履行职务责任，严格执行床边接管。5、护士长在言行方面总是发挥主导作用。骨伤科，背景介绍：吴昌英男子年龄：62岁诊断：左侧股骨颈骨折住院时间：2016-5-17出院时间：2016-6-2住院时间：2016-6-2住院治疗与骨伤科住院压疮评估：14分钟(中度危险)，患者入学情况，使用评估工具，布兰登计分表，事件经过表：事件经过表：原因分析，管理方面：1，护士监督缺失。护士方面：1，护士评价不足，对2级患者不够重视。2、夜班护士不履行夜班义务，对患者的动态评价不够慎重，组长监督不下。2、护士没有采取及时有效的护理措施，如6项服务未履行(勤观察、挣扎、按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理)。3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强制体位状态，没有注意。4、护士健康教育不足未能引起患者和家人的关注。患者方：1，患者不匹配，分析：分析：分析：整改：护士方，整改：管理方，1，加强护士责任，管理监督位置。2、关键链路监控到位。效果评价(一):在对压疮的学习和压疮危险预防措施的具体实施后，发生了工作责任履行，严格床边转移，改善传递过程，加强对压疮的预防意识，巩固团队合作能力，没有压疮等坏事件。内部第2课，背景介绍：李巧云女性年龄：68岁诊断：肺癌晚期住院时间：2016-09-28出院时间：2016-10-17住院压疮评估：11分(高风险)压疮来源，表事件后，2016年10月6日，白班接班人检查sacrococcygeal 1.8x3cm，1x1.2cm，1x1cm皮肤崩溃，没有积液，医生报告，按照医生对iodophor的指示，保护褥疮，加强对家人的患者管理压疮分数：11分。评估工具，Braden评分表，1，经碘伏局部皮肤消毒后灭菌纱布覆盖。2、站起来加强3，密切观察骶尾部皮肤情况。治疗措施，属于患者压疮分期II的真皮层部分缺陷，可能出现光泽或干燥表面，开放性溃疡，创面粉红色，或完全或破碎的水泡。特征：到了这个时候，毛细血管通透性增加，局部出现大小不同的水泡。真皮及皮下组织也更肿，皮肤充血红色，组织拍卖网更明显。原因分析，管理方面：1，护士长监督也做得不好，对这种患者不够重视。护士方面：1，护士评价不足，对特殊患者没有特别解释。2.护理在接班人的时候不仔细，只专注于分店，忽略其他部位。3、患者长期处于强制位置，未引起注意。4、护士健康教育不足未能引起患者和家人的关注。5、护士不够慎重，责任心不强。患者方：1，这位患者是癌症晚期，不配合治疗。2、家庭和患者不适合治疗。纠正措施，1，加强护士责任，如果假期负责人的实施，负责人代替护士长由部门管理。2、组织普通护理人员进行讨论，制定相应的护理措施。3、组织压疮组成员(欧洲小洪护士)进行压疮相关知识培训，并进行压疮不良反应报告流程。4、加强组长的责任感，增加监督力度，根据患者的病情及时采取有效的护理措施。5、对相关负责人按部门相关制度进行批评、处罚。6、加强严格的轮班，集中在高危压疮患者身上，7、加强患者和家人之间的沟通和健康教育，正确引导患者和家人之间的合作，加强遵守。压疮风险预防措施，住院患者，在住院24小时内，为首次评估完成住院评估表，第一次评估，第二次评估，第三次评估，连续评估，*根据患者的状态，第一次诊疗患者中高风险患者，状态变化，术后重症监护，第一次