功血闭经不孕要yao讲.ppt

月经失调menstrualdysfunction,四川大学华西第二医院妇产科张丹,月经失调,H-P-0轴任一环节环节发生异常，均可引起月经失调，包括功能失调性子宫出血（功血）及闭经。,月经定义,在H-P-O轴的调节下，卵巢内卵泡周期性发育、成熟、排卵、黄体形成，分泌性激素，导致子宫内膜周期性的变化，增生、分泌、脱落，形成月经。,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,皮层,生殖内分泌轴,功能失调性子宫出血,Dysfunctionaluterinebleeding,功血定义,调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，全身及生殖系统无器质性病变。,功血的病理基础,CNSHPO调节失调卵巢局部调控机制失调子宫内膜、肌层局部调控失调,临床分类：,1.无排卵性功血：（anovulatoryfunctionalbleeding）为最多见的一种功血，占90%。青春期功血更年期功血2.有排卵性功血：（ovulatoryfunctionalbleeding）多见于生育期妇女，有排卵，黄体功能异常。黄体功能不全,子宫内膜不规则脱落,排卵期出血：,在排卵期有明显的阴道出血，持续2-4天。原因：可能在排卵时雌激素水平下降稍多，不能维持宫内膜而有少量出血。当黄体形成而分泌足量雌孕激素时，宫内膜又修复而出血停止。此类出血发生几个周期后又能自愈。诊断：主要根据病史，BBT，记录出血日期。治疗：不满意。一般不治疗。可于卵泡期加用雌激素,功血的病因及发病机制（1）,多种内外因素干扰，调节生殖的神经内分泌机制失调。重者：无排卵：卵泡不成熟，无LH峰。1）青春期，H-P-O轴不成熟，反馈调节不完善，引起青春期无排卵性功血。2）围绝经期，卵泡近耗竭，残余卵泡对Gn反应低下，Gn升高，但无卵泡成熟。,功血的病因及发病机制（2）,轻者：有排卵性：可有卵泡成熟及排卵，但质量差，所形成的黄体功能不足，或不能按时萎缩，致有排卵性功血。多见于育龄期。,无排卵性功血,无排卵性功血的临床表现,不规则阴道出血，周期、经期、经量均不等，无腹痛等不适，可有继发贫血、感染等，盆腔检查无器质性病变。,无排卵性功血的诊断（1）,病史：年龄，月经婚育史，起病，全身情况等。查体：全身及盆腔检查。实验室检查：排除器质性疾病，确定有无排卵。,无排卵性功血的诊断（2）,诊断性刮宫：可明确诊断，同时迅速止血，常用于围绝经期。病理诊断有：1.子宫内膜增生症：1）单纯型增生；2）复杂型增生；3）不典型增生，属癌前病变。2.增生期宫内膜3.萎缩型子宫内膜,无排卵性宫血的诊断（3）,BBT单相超声检查宫腔镜宫颈细胞学阴道脱落细胞E、P、-HCG凝血功能检查,正常典型双相基础曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,单相型基础曲线无排卵,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,无排卵性宫血的鉴别诊断,妊娠相关疾病肿瘤炎症损伤与避孕、性激素相关问题全身疾病,无排卵性功血的治疗,一般措施：对症、支持辅助止血措施：抗前列腺素制剂，抗纤溶制剂，缩宫，VitK,VitC防感染,无排卵性功血的治疗,内分泌治疗（激素治疗，主要手段）原则青春期：止血，调整周期，促排卵；围绝经期：止血，调整周期，减少经量。,止血,止血原则：8小时内见效，24-48小时内基本止血，96小时不止改诊断止血药物：雌激素：孕激素：,性激素止血原理,雌激素大剂量雌激素使子宫内膜迅速生长，修复创面而止血，即雌激素内膜修复法，用于内源性雌激素不足者。大剂量开始，逐渐递减至维持量，后半期加孕激素,性激素止血原理,孕激素：使宫内膜全部脱落后再修复而止血1）内膜萎缩法：大量出血时，用大剂量高效孕激素，血量减少或停止后递减，至维持量后加雌激素，维持一个周期2）药物性刮宫：少量不断出血时，用P，使内膜转化为分泌期，停药后内膜完整脱落,雌激素止血,雌激素止血：青春期功血，内源性E不足，贫血重（HB60克/L）出血多时注射法：能快速止血。苯甲酸雌二醇：1-2mgimq6-8h根据出血量随时调整药量，血止或明显见效后减量，减1/3，3天后减量1/33天减量1/3，达维持量后减为炔雌醇（EE）30gqd血止后20天停药黄体酮：后7-10天加用：20mgimqd,孕激素(Progesteron)止血,HB6g/dl（药物性刮宫）少量不断出血：黄体酮20mgimqd35天（更年期加：丙酸睾丸酮25-50mgimqd35天）,孕激素(Progesteron)止血,出血多：内膜萎缩法，炔诺酮3-6mgq4-6h减量方法同雌激素止血优点：P增生期宫内膜转化为分泌期，似月经样使宫内膜全部脱落，在自身E作用下修复而止血，符合生理过程。缺点：撤血开始第2-3天出血较多，尤其是当宫内膜肥厚及在第一次使用时，有时可使HB下降23g/dl。加雄激素可使撤血量明显减少,其他止血方法,1.雄激素：有对抗E、增强子宫血管张力的作用，改善盆腔充血，减少出血量，每月总量300mg2.止血药：安络血，止血敏减少微血管通透性；止血环酸，6-氨基己酸抗纤溶3.抗前列腺素药物：氟灭酸0.2，tid4.诊刮：为一种有效的止血方法，全面刮并送病检以助诊断；是更年期患者的首选诊治方法。,调整月经周期调经,1、E-P序贯疗法：适用于青春期功血EE10-20gqd20天或CEE0.625/0.3mgqd21天后几天加用：安宫黄体酮8mgqd7-10天，或黄体酮20mgqd3-5天3个周期为一个疗程。,调经,2、E-P合并应用：育龄期、更年期功血CEE0.625/0.3mgqd20天或EE20gqd20天同时用安宫黄体酮4mgqd20天月经（撤血）第五天始，连用20天3个周期为一个疗程,调经,3、孕激素后半周期疗法：青春期、更年期功血：月经（撤血）第15天开始，孕激素，10mgqd*10天3个周期为一个疗程,调经,4、T-P合并应用：更年期功血甲基睾丸酮5mgqd30天安宫黄体酮8mgqd10天,无排卵性功血的治疗（5）,调整周期：1.E、P贯序：EP2.E、P合并：EP3.P半周期疗法：P,促排卵：青春期功血,1、克罗米酚：效果最好，服药量少，经济简便，无明显副作用。强的抗雌激素作用和弱的雌激素作用，与下丘脑E竟争E-R，解除E的负反馈而使GnRH分泌增多，促进FSH和LH的分泌，诱发排卵。月经第五天开始应用，5mgqd5天BBT80%恢复排卵,促排卵,2、HCG适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。监测卵泡发育接近成熟时，HCG5千1万Uim,促排卵,3、HMG含FSH和LH各75U/安瓿刺激卵泡发育成熟，垂体分泌足量LH而促排卵月经第3-5天始，IM1-2支/日*7-10天，至卵泡发育成熟时，HCG5千1万Uim,促排卵其它方法,GnRH脉冲治疗溴隐停:降低PRL的分泌而恢复卵巢的功能。用于高PRL血症他莫西酚：同CC。,无排卵性功血的治疗-手术治疗,1.诊刮2.宫腔镜下诊刮3.子宫内膜切除4.子宫切除,有排卵性功血,1）黄体功能不足2）子宫内膜不规则脱落,黄体功能不足,表现：月经周期短，不孕，早期流产诊断：病史，BBT，P，经前诊刮病理：分泌机能不足治疗：促卵泡发育：CC，戊酸雌二醇(协FSH促优5*5）刺激黄体：HCG1-2千QOD*5（BBT升后）替代黄体：天然黄体酮10mg*10-14（排后）促LH峰：HCG5千-1万（卵泡成熟时）,子宫内膜不规则脱落,表现：月经淋漓不尽诊断：病史，BBT，月经第5天诊刮：混和性内膜治疗：P：调反馈，黄体及时萎缩：10mg*10，M15、排卵后1-2HCG：同黄体功能不足,闭经amenorrhea,概述,原发闭经：16岁（有二性征），14继发闭经：6个月，3个周期生理性闭经：,病因,先天性创伤性感染性,内分泌失调肿瘤性全身因素,分类,原发闭经：先天发育缺陷继发闭经下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经,子宫性闭经,Ashermansyndrome创伤性宫腔粘连TB放射治疗、子宫切除、宫内膜切除,卵巢性闭经,Turnerssyndrome:45,X0单纯性性腺发育不全：46，XX;46，XYandrogeninsensitivitysyndrome:46,XYprematureovarianfailure:POFPCOS肿瘤,垂体性闭经,垂体梗死：Sheehansyndrome（休克）垂体肿瘤：压死空蝶鞍综合症：淹死（蝶鞍隔失）,下丘脑性闭经,精神因素神经性厌食、营养不良运动性闭经药物性闭经：利血平、氯丙嗪、奋乃静、避孕药、灭吐灵、安定、鸦片、吗叮啉,诊断,病史：生长发育史、家族史月经婚育史、避孕情况伴随症状诱因：疾病、药物、精神因素治疗反应,诊断（2）,体检：全身体检：发育、营养、身高、体重、容貌、四肢躯干比例第二性征：毛发、皮肤、乳房、音调、体态盆腔检查,诊断（3),辅助检查：HCGP-testE-test子宫功能检查HSG诊断性刮宫宫腔镜,诊断（4）,卵巢功能检查：BBT宫颈黏液Insler评分阴道细胞学检查：MIB-U排卵检测E、P激素测定腹腔镜,诊断（5）,垂体功能检查：血：PRL、FSH、LH垂体兴奋试验影象学检查：X-ray,CT,MRI其他：染色体、甲功、肾上腺功能,amenorrhea,HCG,PRL,+pregnancyP-test,+,E-testanovulation,+U,FSH,LH,LH/FSH,OPCOSGnRH-test,+,PH,TSH,+,CT,MRI,+tumor,闭经治疗：,1全身治疗2病因治疗3性激素治疗E-P序贯疗法诱发排卵4、溴隐亭,治疗,1、全身治疗：营养、心理、支持系统、保持适当体重、调整运动量等2、病因治疗：抗痨、肿瘤治疗、宫腔粘连分离术、整形手术,3性激素治疗E-P序贯疗法诱发排卵4、溴隐亭多巴胺受体激动剂，与垂体多巴胺受体结合，抑制垂体分泌PRL，从而使垂体功能正常,不孕症Infertility,四川大学华西第二医院生殖内分泌科张丹,定义,已婚育龄夫妇，有正常性生活，同居2年，未避孕，未受孕(教科书,第6版)。WHO(1995):临床标准定为1年原发不孕：婚后从未避孕且从未怀孕者继发不孕：曾有怀孕而后未避孕连续2年未孕,意义,常见疾病：10%-15%。中国3.53-19.08%涉及全球各个地区生育年龄男女的问题涉及每个家庭、婚姻、社会的安定世界的生殖健康的问题,受孕的基本过程及条件,正常的配子通道的畅通精子与卵子的相遇并结合成受精卵受精卵的正常的着床后和发育,不孕原因,阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方，据调查：女方原因-60；男方原因-30，男女双方-10。,女性不孕因素,输卵管因素：约33%，是不孕症最常见因素卵巢因素：约25%，卵巢病变，下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱，全身性疾病（重度营养不良、甲状腺功能亢进等）子宫因素：约5%宫颈因素阴道因素免疫性不孕和不明原因：约10%,女性不孕因素(主要）,排卵障碍输卵管因素宫頚、子宫因素,（一）排卵障碍,25-30%下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱，中枢，H，P，卵巢局部：PCOS、POF、先天全身性疾病（重度营养不良、甲状腺功能亢进,多囊卵巢综合症（PCOS）,流行病学,人群的患病率:5-10%无排卵不孕患者:30-60%.75%我国目前无资料生育年龄段常见的内分泌疾病,临床表现,月经紊乱:稀发,闭经,功血多毛,肥胖,不育,痤疮,黑棘皮症卵巢:体积增大,白膜增厚,间质增生,皮质内存在多个发育和闭锁小卵跑,鹿特丹专家标准,2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会ESHRE/ASRM）会议推荐，目前全球PCOS的诊断标准。稀发排卵或无排卵；高雄激素的临床和（或）生物化学表现；超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为29mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；上述3条中符合2条，并排除其它其他高雄激素病因如先天性皮质增生、库兴综合症、分泌雄激素的肿瘤。,治疗,有生育要求患者的治疗目的：促使无排卵的患者达到排卵。1。基础治疗:生活方式调整通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。,2、高雄激素血症的治疗,达英-35：机制：达英-35由2mg醋酸环丙孕酮（CPA）和35g乙炔雌二醇（EE）配合而成。乙炔雌二醇可以升高SHBG，以降低游离睾酮水平；CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用。,3、胰岛素抵抗的治疗二甲双胍：,机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生，在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月，副作用：最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性，23周逐渐增加剂量的及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。,4、促排卵治疗,PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。可根据患者具体情况个体化决定。,克罗米芬（ClomipheneCitrate,CC,用法：从自然月经或撤退出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量；CC抵抗的定义：自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50mg/日5天；一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天无排卵为克罗米芬抵抗,副作用,弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；其他：血管舒缩的潮热，腹部膨胀或不适，胸部疼痛，恶心和呕吐，头痛，和视觉症状，仅偶有患者不能耐受此药。,促性腺激素,种类：尿液提取物人绒毛膜促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者；用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案；,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD，laparoscopicovariandrilling）,适应证：CC抵抗；因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；建议选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。,LOD促排卵机制,破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险。可能出现的问题：无效；盆腔粘连；卵巢功能减退，卵巢早衰。,参考方法,电针或激光：3-5mm（深）2-4mm（直径）功率:30瓦时间:5秒/孔每侧打孔：建议4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多。避开卵巢门打孔,注意事项,打孔个数不要过多；打孔不要过深；电凝的功率不要过大；避开卵巢门打孔；促排卵引起的PCO不是LOD的指征,PCOS无生育要求患者的治疗,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病。1、生活方式调整：控制饮食；运动；改变生活方式：戒烟、戒酒。通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。,2、口服避孕药,适应证：高雄激素血症或高雄激素表现；种类：各种短效口服避孕药，达英-35用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少36个月，可重复使用；,（二）输卵管因素,最常见1/3感染（衣、支、淋、化、TB）宫内膜异位症先天,输卵管通畅性的检查,通气试验通液试验子宫输卵管造影子宫输卵管超声检查内腔镜检查：腹腔镜宫腔镜输卵管镜检查,处理,明确阻塞部位阻塞部位手术：经宫腔通液术、经宫颈输卵管导管疏通术、复通手术（输卵管伞端及其周围粘连分离术、输卵管造口术、输卵管-子宫吻合术，输卵管端端吻合术）IVF-ET,（三）宫颈及子宫,E不足感染堵塞（肌瘤、息肉、狭窄）子宫：发育异常、内膜异常、宫腔粘连、肌瘤,（四）男女双方因素,缺乏性生活基本知识精神紧张盼孕心切免疫（同种自身）,不孕的检查步骤与诊断,男方：精液女方检查询问病史、查体女性不孕特殊检查：卵巢功能检查（BBT、E-P、MI、B超、宫内膜、宫颈粘液）输卵管通畅试验：通水、HSG、通美兰、超声下通液术。性交后精子穿透力试验：性交后2-8小时内检查宫颈粘液：2