老年病人麻醉的进展.ppt

老年患者麻醉进展，上海交通大学医学部附属仁济医院孙大金，序言，2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.28%； 20102020年，60岁以上用32e岁以上、25%50%以上的手术治疗美国新闻，65岁以上占人口12%，每年2500万件手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达到700亿美元19992001，仁济25.8%，占1，解剖和生理特征(1)神经系统1，脑平均重量，神经原减少15%50%2，神经原缩小，密度减少30%3，脑血流减少10%20%，脑灌注减少，脑氧代谢4，神经递质，受体5，精神神经系统功能减退(二) 心肌纤维化导致弹性减退、心肌肥厚、室扩张和充盈减少、CO、SV、出血点数、氧输送(DO2 )均减少2、动脉硬化、SVR上升、血压上升3、静脉弹性减退、顺应性降低、容量不足、4、动脉硬化，特别是主动脉弓、压力感受器调节血压、心率功能减退5 8、室扩张功能减退；(3)呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。 胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气交换面积减少2，解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性降低3，肺活量(VC )减少，残气量增加4，FEV1降低5，肺泡弹性减退，通气/灌流不合，肺血流减少， PaO2下降75岁时下降到735mmHg6，缺氧性肺血管收缩(HPV )反射7，对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱，(4)其他1，肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量降低，肾小球滤过率降低，肾功能减少2，肝重量减少血浆肾上腺素和去肾上腺素上升，没有显示肾上腺功能亢进4，体温调节机制减退，容易引起高热和低温，二，容易引起药费和药效差异，(一)血浆蛋白键减少，白蛋白含量减少，蛋白质质量下降，两种以上药物同时使用时，麻醉药和蛋白键减少， 促进游离药物水平上升，脑3，老年人脑和血浆药物浓度的差异比青年人小，一次给药后老年和青年人的药物血浆和脑内浓度曲线(老年血浆浓度曲线比青年人高，初期原因容积分布小，之后药物代谢慢，老年人脑对药物敏感，药物作用时间长)、(2) 身体组成变化1，骨骼肌减少，脂肪增加，血液容量降低20%30%2，麻醉药比血浆浓度老年人高，脂溶性高的药物容易在脂肪中积存，排泄延迟作用时间延长，半衰期明显延长。 (三)肝肾功能减退1，肝、肾功能减退，30岁起每年1%2，肾血流下降和肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排出延迟3，药物血浆浓度下降慢，半衰期延长， 表1 .老年和青年各药半衰期药物青年芬太尼250min925min芬太尼90min130min地西泮24h72h咪唑安定1.8h4.3h维库溴铵16min45min三，与老年人有关的疾病有： (一)中枢神经系统异常1，神经异常，记忆减退感觉减退，自律神经不均衡2，精神障碍3，巴金斯病，抑郁症，痴呆症和谵妄，(二)植物神经系统异常1，环境稳定的维持弱，缓慢，压力受体反应弱，体温调节减退。2、体位性低血压和晕厥、容易发热，中暑和体温低，(3)心血管系统异常1，动脉弹性下降，收缩压急剧增加，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退2，高血压症，冠心病，充血性心力衰竭及房室传导阻滞和其他心律失常，(4)呼吸系统从鼻腔到末端支气管狭窄，硬化，肺泡弹性减退，肺实质变厚PaO2下降，V/Q不匹配，低氧血症2，颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症的敏感性降低3，肺气肿，慢性肺闭塞性病(POCD )，呼吸困难和低氧血症，(5)其他1 阴道与尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质疏松症、维生素B12缺乏症4、眼睛老光、结晶混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋、5、内分泌系统功能减退、血糖稳定破坏、甲状腺素产生和释放降低肾素、醛固酮和睾酮减少、维生素d吸收和活力降低糖尿病、甲状腺功能障碍、钠积存钾吸收增加、骨质疏松症、骨折和功能减退6、骨髓生成降低、t细胞功能减退、自身抗体降低、营养和维生素摄取降低、贫血发生、自身免疫疾病7、老年是癌症发病最显着的危险因素，四、麻醉前评价(1)美国ACC/AHA(2002 ) 围术期心血管危险性评价围术期心血管高危(心源性死亡5%)1，不定型冠状动脉综合征：心肌梗塞，不定型或重症心绞痛2，代偿不全和重症心律失常：重度房室传导阻滞和心脏病合并明显的室性心律失常、室性心律失常、室率无法控制中危险(心源性死亡5%)1，轻度心绞痛2， 心肌梗塞史和q波异常3，代偿性心力衰竭和心力衰竭史4，糖尿病(胰岛素依赖型) 5，肾功能衰竭，低危险(心源性死亡80岁发生率16.7%，80岁非心脏手术中发生率12.5%，与麻醉方式没有太大关系，血流动力学平稳，维持着术前心血管的治疗和准备发生率为7%10.2%2，危险因素有术前有充血性心力衰竭史、冠心病史、神经系统疾病史和吞咽史等。 急症、ASA、患者身体弱者。 胸腹手术、大动脉阻断手术3、上述危险因素和没有更多因素者心肺并发症的发生率为42%、9.3%，(4)神经系统并发症1，术后认知障碍的发生率为术后1周为25.8%，术后3个月为9.9%，非手术者1周为3.4%，3个月为2.8%2，危险因素为年龄。 麻醉时间。 文化程度。 两次手术。 术后感染。 肺并发症。 术前神经系统疾病3，预防措施：手术要求选择麻醉方式。 没有特殊的麻醉方式。 选择效果较短的药物，减少用量，减少药品种类。 防止低氧血症和高碳酸血症。 维持血流动力学稳定。 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗，4，术后谵妄的发生率为1%61.3%，由于暂时性精神障碍，术后第一、第二天，夜晚症状恶化5，危险因素：心脏手术中低灌注、气栓或血栓栓形成。 骨科手术时的脂肪栓子。 抗胆碱药。 巴比妥类和苯二氮类药。 围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症，6、术后谵妄的防治：术前评价患者的精神状态。 术中循环平稳，充分供氧，保持介质平衡。 避免使用抗胆碱药。 术后镇痛良好，慎重使用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长药。 确诊后，为了控制谵妄，口服氟哌啶醇或肌肉注射，中止症状控制。 出现昏迷，保持呼吸系统通畅，建立良好的呼吸和循环，6、术后镇痛有助于预防术后并发症和术后恢复，纠正老年人痛觉下降，不能忍受阿片制剂等错误观念。(1)术后镇痛方式和药物选择1，轻、中度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。 注意胃肠、肾功能和血小板等副作用2、重度疼痛可选择阿片类，半衰期短的是吗啡，不应该以哌替啶为一线药。 预防阿片的副作用3、阿片制剂的给药方式：可以根据病情、疼痛程度和医疗条件进行选择。 注意呼吸和镇静抑制的程度(2)掌握老年患者的药费特征、生理变化、并存症