急性呼吸窘迫综合征(ARDS).ppt

以急性呼吸窘迫综合征、定义(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS )、肺内外重症疾病引起的肺毛细血管弥漫性损伤透过性增加为基础，以形成肺水肿透明膜为主要病理变化， 以进行性呼吸窘迫难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征第一次世界大战创伤关联性广泛的肺不张第二次世界大战创伤性湿肺19世界60年代休克肺1967 adultriespiratorydistressyndrome 1994 aecc adultacuteacutelung 2berlindifinition，病因和高危因素，肺部重症感染肺炎新出现的流行性病毒综合征，错误中毒的有害气体，胎粪溺烟有机磷中毒，创伤烧伤、肺挫伤胸、脑损伤肺脂肪栓塞，休克肺灌注肺，脓毒症休克MODS体外循环大量输血，肿瘤化疗移植， 与白血病器官移植排异、机械通气损伤氧中毒、呼吸器相关损伤和肺炎、侵袭方式、强度和生物反应有关，胸部x光片：早期肺纹理增加，微小的影大间质和实质浸润、肺衰竭、病灶间肺空气正常大融合、心脏边缘不清楚或消失， 白肺般改变胸部CT :早期出现肺间质渗出影的不均匀重力依存现象，早期出现明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒末期的二氧化碳积存、呼吸和代谢性混合性酸中毒，临床表现、诊断标准，1994年美欧联合会议共识(AECC )， 柏林ARDS的诊断标准a胸部x光和CTb为海拔超过1公里，PaO2/FiO2(大气压/760)c的轻量患者可以考虑无创通气，AECC诊断标准的界限无论AECC和柏林的定义如何，都是成人和儿童ARDS的风险因素、病因、病理为此，相关组织召开了儿童PS共识会议(PS S )。 本次会议的目标是(1)确立儿童急性呼吸窘迫综合征(pARDS )的定义、分类，特别是高危因素、病因及病理生理方面的特殊性(为pARDS的支持治疗提供建议(明确pARDS今后的研究重点，定义最近和未来的预后)。 PALICC专家包括8个国家的27名专家，分别来自21个学术组织，这些专家是最近5年致力于儿童ARDS和儿童重症研究的学者。 PALICC召开了3次会议，确定了会议的9个子主题，pARDS数据有限，可用证据水平低，改进了pARDS临床实践的异质性，将德尔菲法选定为这次共同认识的研究方法，以投票方式对提案进行了表决。 用RAND/UCLA得分(得分范围从1到9 )来判定。 如果所有专家的评价都在7点以上，这个提案是“强烈推荐”。 如果至少一个专家的评价不到7分，评价的中值在7分以上，这个提案是“一般推荐”。 根据专家的建议修改“一般推荐”的建议。 修改后的建议将再次分发，进行以下电子评价。 经过第二次电子评价，几条改写建议被“强烈推荐”，第二次以后也就“一般推荐”的建议，对“一般推荐”的每个建议计算了得分在7分以上的专家人数。 如果利用这个计算方法，“强烈推荐”相当于95%以上专家的同意率。 年龄，pARDS包括从新生儿到青春期的所有年龄层的孩子。 然而，pARDS的排除标准应包括围产期特有的急性低氧血症的原因，如早产儿相关肺病、围产期肺损伤(如胎粪吸入综合征和分娩期获得的肺炎和脓毒症)，或其他先天异常(如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良)，pARDS的发病时间和诱因是pARDS如果左心功能不全患儿pARDS的定义、左心功能不全患儿全部符合其他pARDS标准，急性低氧血症和最近胸部影像学变化无法由急性左心功能不全或液体过载解释，可以诊断为pARDS。 出现影像学检查、胸部影像学上与急性肺实质病变一致的新浸润影，是诊断pARDS的必要条件(强烈推荐)、氧气监测方法(低氧血症的确定)，对进行有创通气治疗的患者，使用氧气指数(OI)(FiO2平均气道压力(paw ) 10 接受无创口罩通气(CPAP或BiPAP模式)，CPAP在5cmH2O以上的患者，应把P/F比用于pARDS的诊断。 对于接受创造性机械辅助通气的患者，在得不到OI指数的情况下，用血氧饱和度指数(OSI)(FiO2Paw100/SpO2)评价儿童低氧血症，将患者pARDS的风险程度分级。 如果接受无创口罩通气(CPAP或BiPAP模式)，对CPAP在5cmH2O以上的患者不能取得P/F比，氧饱和度/FiO2就成为pARDS的诊断指标(强烈推荐)。 此次pARDS共识与2011年柏林会议的显着差异在于，使用OI和OSI代替P/F比评价低氧血症，通过进行ARDS分级，可以更客观地评价机械通气压力对氧键的影响。 另外，明确定义了在无创通气下和左心衰竭下如何判断ARDS的有无，也对ARDS的高危患儿进行了定义(表2 )。 慢性心肺疾病患儿pARDS的定义是，对慢性肺病接受吸氧、无创通气或气管切开术进行有创通气治疗的患者，出现符合pARDS标准的急性表现(急性起病、损害病因明确，影像学表现为新的肺实质变化)，氧结合状况从基础值急剧恶化，pARDS 在紫绀型先天性心脏病患者中，如果不能用基础疾病说明符合pARDS标准，氧的急剧恶化，则认为存在pARDS。 接受机械通气的慢性肺病和紫绀型先天性心脏疾病的孩子，在急性发作时满足pARDS标准的情况下，不应该根据OI和OSI进行风险的分层。 未来的研究，必须明确基于慢性呼吸衰竭的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层(强烈推荐)。 AECC和柏林都没有定义慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS，新的pARDS共识定义了这些特殊情况，是显着的变化。 1、心源性肺水肿：见于瓣性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎和心肌病等各种原因引起的急性左心功能不全。 其病理基础是左心功能不全，肺循环流体静压上升，液体泄漏到肺毛细血管，因此浮肿液蛋白质含量不高。 ARDS的情况下，肺泡毛细血管膜损伤、通透性增加、浮肿液蛋白含量高、鉴别诊断，2 .非心源性肺水肿： ARDS是一种非心源性肺水肿，但非心源性肺水肿不仅见于ARDS，还见于多种情况：如输液过多、血浆胶质渗透压降低、肝硬化、肾病综合征等。 也可见胸腔抽出液、抽气过多、过早或吸引负压过大引起的复张后肺水肿等，此类患者的特征有明确病史的肺水肿症状、生命体征及x线表现早，治疗后消失也早的低氧血症一般较重，吸氧容易纠正。 鉴别诊断，3 .急性肺栓塞：各种原因引起的急性肺栓塞，患者突然呼吸急促，焦躁、紫绀、咯血血气分析PaO2和PaCO2。 和PS很相似。急性肺栓塞患者多有深静脉血栓形成、肿瘤、羊水栓塞等病史，剧烈胸痛、发热多，体检发现心动过速、肺部湿罗音、胸膜摩擦音、胸腔积液症状，P2或分裂、黄疸等胸部x线检查发现肺内有典型的楔形和圆形阴影。 选择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描确诊本病，鉴别诊断、ARDS和心源性肺水肿的鉴别诊断、可容许性高碳酸血症、肺保护策略、俯卧位通气、高频振动通气(HFO )、体外膜氧气器(ECMO )目前在机械通气模式(控制因此，关于pARDS患儿的通气模式，尚未提出(强烈推荐)。 对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式的情况下，应根据肺的病理状态和呼吸系统的适应性设定通气量，根据患儿的年龄或体重(预计58ml/公斤体重)，将通气量控制在患儿的生理通气量的范围内或以下根据疾病的严重程度，患者的潮气量设定应该个人化。 呼吸器适应性差的患者，潮气量必须预测36ml/公斤体重。 对于肺适应性良好的患者，潮气量应接近生理范围(预测58ml/公斤体重) (一般推荐，84%同意率)。 如果没有肺间压的数值，吸气台的压力不超过28cmH2O。 胸壁弹性增加(即胸壁顺应性减少)的患者可以允许吸气台压力稍高(2932cmH2O ) (一般推荐，72%同意率)。 PEEP/肺复张对重度pARDS患儿，建议根据氧结合和血流动态反应，用滴定法设置PEEP，PEEP可以设置稍高(1015cmH2O ) (一般推荐，88%同意率)。 特别严重的pARDS患儿可能需要将PEEP参数调整到15cmH2O以上，但如上所述，需要注意气道平台压力的限制(强烈推荐)。 PEEP值上升时，有必要密切监测患儿的氧气输送指标、呼吸系统的适应性、血流动态指标等(强烈推荐)。 通过慎重缓慢增加，缓慢降低PEEP的肺复张方式，改善严重的氧障碍。 由于缺乏有效的数据支持，不建议pARDS患者持续进行肺再张(一般推荐，88%同意率)。 对于高频通气、低氧呼吸衰竭的患儿，没有胸壁顺应性降低的临床证据，气道平台压力大于28cmH2O时，可以把高频振动通气(HFOV )作为机械通气模式的替代方案。 HFOV可以用于中重度pARDS患儿(一般推荐，92%同意率)。 在进行HFOV时，连续监测氧、CO2水平及血流动态的变化时，通过逐渐上升或降低气道平均压力来确定最合适的肺容积(强烈推荐)。 pARDS患儿通常不推荐使用高频喷射通气(HFJV )。 严重煤气泄漏综合征的患者除了HFOV外，还可以考虑应用HFJV (一般推荐，64%同意率)。 高频冲击换气(HFPV )作为pARDS的通常换气模式不推荐(强烈推荐)。 如果常规临床治疗对pARDS患儿及分泌物诱发的肺萎缩(如吸入性损伤)无效，可考虑进行HFPV (一般推荐，72%同意率)。 氧键目标、氧键和通气的理想目标应该基于机械通气支持引起的氧中毒和其他损害的风险进行滴定评价(强烈推荐)。 轻微的pARDS中，PEEP在10cmH2O以下时，血氧饱和度一般应保持在92%97% (一般推荐，92%同意率)。 对于PEEP在10cmH2O以上的pARDS患儿，在PEEP最佳时，血氧饱和度水平可以维持在适当的低值(88%92% )。 因为没有足够的数据支持，所以强烈推荐降低SpO2下限。血氧饱和度低于92%时，必须监测中心静脉的血氧饱和度和供氧指标。 对于中度至重度pARDS患儿，可接受性高碳酸血症有利于减少呼吸道相关肺损伤(强烈推荐)。 如以前的肺保护战略指南所述，肺保护通气战略允许pH维持在7.157.30之间。 没有足够的数据来将pH值维持在低水平。 可容许性高碳酸血症的禁忌症应包括颅内压上升、重度肺动脉高压、部分先天性心脏病、血流动力学不稳定、明显心功能不全(一般推荐，92%同意率)。 不推荐补充通常的碳酸氢盐(强烈推荐)。 特别值得注意的强推荐方案是，当pARDS患儿PEEP值在10cmH2O以上时，可接受将SaO2维持在88%92%。 有证据显示，接受机械通气的患儿在有适当的镇静和良好的灌注时(低代谢率)，将SaO2维持在82%88%是安全的，也能充分维持氧代谢的需求。 因此，共识强调，不需要提高呼吸器参数(PIP、MAP、PEEP、FiO2等)来获得高氧水平，这是一种治疗艺术。 药物治疗，糖皮质激素，抗凝固治疗(肝素)，免疫调节剂，一氧化氮吸入，肺表面活性物质替代，选择性扩张肺血管