围手术期出凝血异常的鉴别.ppt

手术前后凝血异常的确认和治疗策略，中南大学湘雅第二医院血液和肠光森，手术/创伤相关，凝血水平：现有：生理平衡病理性低凝血状态出血病理性高凝血状态血栓，前言，1，为遗传性止血缺陷患者做手术2，外科手术为生理止血对血友病患者的任何手术都要视为“英雄伟业”的“象征”。结果往往是“剧变”，大多数患者死于“出血”。第一，遗传性止血缺损患者的手术，第二，血友病患者的手术所需的凝血因子种类：输入全血，FVIII为10%，FIX为20%，不希望(“第二次世界大战期间”)冷沉淀(cryoprecipitate) Fv iii: c的特征和输入量估计：Fv iii: c半衰期8-10小时正常Fv iii: c活性：50%-150%，中血友病A1%凝血因子活性为1ml新鲜正常人血浆中存在的凝血因子活性，正常混合血浆中凝血因子浓度为1U VIII: c生理止血所需的浓度)，维持手术4-5天后腹腔手术或肾脏手术(腹部压力/肌肉压力)，以及骨科手术后发生的“运动康复”情况，保留期可以延长到7-10日。5、针对遗传性凝血障碍患者的外科手术的“基本准则”(1)明确诊断(2)凝血因子抑制剂、肝炎病毒、HIV感染(3)手术适应证和止血机制与正常患者的适应证相同(4)制定彻底的手术方案(5)血库医生， 保持患者止血所需的凝血因子水平尽可能长；(11)考虑使用其他辅助止血剂或“减压麻醉”；(1)血管性出血(动脉或静脉)；(1)止血通常是由(1)激活受损血管释放组织因子(TF)(2)引起的外源性凝血途径血小板内容释放血小板介导止血止血“过度”血栓，第二，手术对生理止血，第三，外科血栓“信号”:机制：(1)血管组织损伤释放足够的TF和IL-6，TNF，激活外源性凝血途径，激活()4、不仅要注意术后出血问题，还要更加注意血栓形成的预防和治疗。特别是在骨关节手术、体外循环手术、原位肝移植等手术状态下。1，术前止血药物检查的基本选项：凝血酶时间(PT)，激活凝血酶活性酶时间(APTT)，血小板计数海外数据显示，手术患者中失血过多的发生率仅为3%。据一项资料显示，4499名术前患者接受了术前凝血机制检查，2%出现失血过多，止血筛选检查敏感度为18%，特异性为90%，阳性预测值为3%，阴性预测值为98%，术前早期检查结果及术前出血之间无显著相关性。第三，术前止血剂检查，(1)美国术前凝血机制检查，费用300亿美元，临床价值特别有限，(2)Mayoclinics:1000名外科患者，术前凝血机制，出血死亡率和手术出血：0(3)术前凝血机制筛选检查的原因：a .习惯：52% B .“防卫性医学”:45% C .创造收入，详细的病史查询更重要，如下：(1)家庭成员中是否有容易出血的患者，(2)手术或分娩时出血过多的倾向(包括大小手术、活检、提取)，(3)如果过去经历过手术，外科医生是否需要重新检查伤口，是否需要寻找失血过多的外科医生？(4)女性患者有长期月经过多的历史吗？(？月经过多导致贫血，接受过铁质治疗吗？强调点：(5)皮下青瓷斑点容易出现吗，是单发还是多发？挫伤是否仅限于大腿或其他部分？淤青突出到皮肤表面(血肿)了吗？(6)有自发的鼻子吗？(？7)你接受过输血或血浆产品吗？(？为什么？(8)创伤、车祸、有组织或自发的体育活动，是否容易造成淤血或失血过多。(。1，肝活检组大规模病例研究结果(McGill): 21年间9212例肝活检病例，ptr率(PTR)1.5，血小板数55000/ul，肝活检后出血发生病例32例，发生率0.000。4，凝血机制异常患者的有创检查，小病例研究结果(McVayandToy):175名患者，PTR1.5(相当于INR1.8)，APTT比1.5，血小板数50，000/ul，穿刺慎重：可以在手术前输入FFP或血小板，但临床效果和合理性缺乏循证医学资料。2、穿刺置管及胸部穿刺108例。PT和APTT延长(2倍)，血小板降低到50，000/ul。其中10%是术前4uFFP注射，90%不是。术后出血(术后Hb定义为2g/dL)与术前FFP注射和术前凝血机制检查无明显关系。3、对支气管镜检查及止血检查异常的患者，根据目前报道的资料，止血检查结果在造血干细胞移植患者中也需要慎重处理，即使血小板数为20，000/ul，风险/利益对评价，穿刺或活检产生的“利益”比“出血”的危险要好。4、腰穿腰穿患者5223人(pt10，000/ul，腰穿，不建议输入预防血小板)。与手术中或术后早期出血相关的所有外国文献结果：75%-90%这种出血的原因是技术！不完全缝合、钳止血不良、血管缝合问题等出血导致止血机制障碍的一小部分。第五，术中及术后出血患者咨询，第一，为确定出血原因，以下出血的临床特点，医生识别、提取、检查静脉血标本：TT，PT，APTT；这些异常之一，1:1正常血浆校准检查分析和血液学参数评价：血液涂片观察粉碎性红细胞、血小板数、中性粒细胞核左或空泡出血临床特征反复病史和体检，2，术后出血评价点：检查患者相关参数：术前肝肾功能正常吗？术前止血初级体检查正常吗？服用阿司匹林或非类固醇类抗炎药的术前败血症患者接受血液制剂了吗？(种类？珍？什么时候？)使用什么外科手术？麻醉时间会“长”吗？出血类型和出