上消化道出血教学查房.ppt

上消化道出血教学查房,主持人：李阳子规培医师参加人员：杨敬端主治医师、南海峰住院医师、韩永建规培医师、赵鹏宇规培医师。2016年08月29日,询问病史、体格检查,回顾病史,现病史：沈某某，男，35岁，以“反酸、烧心伴呕血3小时”为主诉。3小时前进食油条后出现反酸、烧心，并伴呕血，呕吐物为咖啡色胃内容物，含有大量食物残渣，伴轻微腹痛、腹胀等，无发热、咳嗽、胸闷、心机、腹泻等不适，急诊至我院，来我院途中反复呕血两次，为暗红色血块，伴有轻微心悸、头晕，遂以“上消化道出血”收入我科。发病以来，精神状态正常，饮食较差，睡眠状态正常，小便减少，未排大便，体力下降，未排大便。患者1年前因消化道出血至南阳市中心医院住院治疗，诊断为肝硬化失代偿期，好转后出院；9月份因“消化道出血”多次就诊我院。,回顾病史,既往病史：平素身体良好，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认传染病病史；曾于3月份与郑大一附院行食管胃底静脉曲张栓塞术；其他无特殊异常。个人史：有饮酒史15年，平均1-2斤/天，已戒酒1年。婚育史、家族史无明显异常。体格检查体温36.9脉搏92次/分呼吸21次/分血压105/55mmHg全身皮肤及睑结膜稍苍白，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，心肺听诊正常，腹部稍膨隆，未见明显胃肠型及腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。辅助检查暂缺。,提问,1、患者初步诊断是什么？2、针对该疾病患者还需要做哪些检查明确病因？,初步诊断,1、上消化道出血2、肝硬化失代偿期3、腹腔积液,相关检查,一、实验室检查：血常规：RBC3.12X1012/L、HGB99g/l、HCT27.50%、MCV88.2FL、MCH31.70pg、MCHC60.90。生化：白蛋白34.70g/l、尿氮素8.05mmol/l。腹部超声：肝内多发钙化灶、肝实质弥漫性损伤；胆囊壁水肿、胆囊沉积物；脾大；双肾结石；腹腔积液。胃镜：食管、胃底静脉曲张。患者的诊断是什么？,上消化道出血,消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。,病因,消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。1.上消化道出血2.中、下消化道出血（1）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。（2）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。（3）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。（4）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。阐述该患者上消化道出血最可能的病因是什么？,临床表现,消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，,临床表现,出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。,鉴别诊断,若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。消化道出血检测上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。,治疗方案,（1）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的治疗。（2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。（3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用不大。具体方法有：氩离子凝固止血（APC）、电凝止血（包括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、凝血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用APC、电凝等止血方法，以免导致肠穿孔。,治疗方案,（4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。大部分病例可达到止血目的，虽其中部分病例在住院期间会再次发生出血，但其间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道出血，当属禁忌。一般来说，下消化道出血的病例在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法，原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠。（5）手术治疗在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查，若有下列情况时可考虑剖腹探查术：活动性大出血并出现血流动力学不稳定，不允许做动脉造影或其他检查；上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续；反复类似的严重出血。术中应全面仔细探查，必要时采用经肛门和（或）经肠造口导入术中内镜检查。由内镜专科医生进行