中国成人icu镇痛和镇静治疗指南解读 知识讲解.ppt

,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）解读,01,重症领域镇痛镇静指南发展历程,国内2006版（首版）,德国2015版（DAS-Guideline）,国内2018版（第二版）,美国2013版（IPAD),02,新版指南更新内容解读,ICU患者处于强烈的应激环境之中,胃管,气管插管,导尿管,右股动脉置管,右锁骨下静脉置管,血透管,呼吸机,注射泵,输液泵,IABP,心电监护,CRRT机,亚低温治疗仪,TheconditionofICUpatientsICU病人状态,没有比ICU更恐怖的地方了!下辈子打死也不去ICU！,镇痛和镇静应作为ICU患者的常规治疗,一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程,一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程,一、概述：问题1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。更新，2006版无推荐意见,本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。,问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？,对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。对于肝肾功能不全的患者，需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度，以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。,在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最佳的疗效。,一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程,二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分（同旧版推荐意见12），对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新）问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）,二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见19、20、21、22的概括）问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见）问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）,Theimpactofpainassessmentoncriticallyillpatientsoutcomes:asystematicreviewJ.BiomedResInt,2015,2015:503830.Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit:apostHocanalysisoftheDOLOREAstudyJ.Anesthesiology,2009,111(6):1308-1316.Analgesicadministration,painintensity,andpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatientsJ.AmJCritCare,1995,4(6):435-442.ImpactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunitJ.JClinMonitor,2006,34(6):1691-1699.Howtoimplementmonitoringtoolsforsedation,painanddeliriumintheintensivecareunit:anexperimentalcohortstudyJ.IntensiveCareMed,2012,38(12):1974-1981.,Georgiou等1的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间2-3、机械通气时间2，并降低呼吸机相关性肺炎的发生率4，有助于降低病死率5,问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？,能自主表达的患者目前较常应用的方法是NRS评分,Rahu等1-2的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者，NRS评分具有较好的疼痛评价效果。,1.Validityandsensitivityof6painscalesincriticallyill,intubatedadultsJ.AmJCritCare,2015,24(6):514-5232.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunitJ.CritCareMed,2013,41(1):263-306.,不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者，BPS和CPOT两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信性和一致性，两者没有显著统计学差异1,1.Psychometriccomparisonofthreebehaviouralscalesfortheassessmentofpainincriticallyillpatientsunabletoself-reportJ.CritCare,2014,18(5):R160,疼痛评估-重症监护疼痛观察工具（CPOT）Criticalcarepainobservationtool,注：CPOT3分有意义。,问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础?,大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静的基础1。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率2，减少气管插管时间3及缩短住院时间。,1.PainmanagementprinciplesinthecriticallyillJ.Chest,2009,135(4):1075-10862.Sedationduringmechanicalventilation:atrialofbenzodiazepineandopiateincombinationJ.CritCareMed,2006,34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:Acentrerandomised,cross-over,open-labelstudyintheNetherlandsJ.IntensiveCareMed,2009,35(2):291-298.,问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？,阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物1-3,1.PainmanagementprinciplesinthecriticallyillJ.Chest,2009,135(4):1075-10862.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudyJ.IntensiveCareMed,2016,42(2):183-191.3.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespiration:apilotstudyJ.CanJAnaesth,2004,51(5):494-499.,常见药物药代动力学3-8,1.王书林.应用舒芬太尼联合丙泊酚为ICU机械通气患者进行镇痛镇静的效果观察J.当代医药论丛,2014,13(12):171-172.2.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespiration:apilotstudyJ.CanJAnaesth,2004,51(5):494-499.3.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.4.WaxPM,BeckerCE,CurrySC.Unexpected“gas”casualtiesinMoscow:Amedicaltoxicologyperspective.ANNEMERGMED.2003;41(5):700-5.5.佘守章.新型阿片类药物在患者自控镇痛治疗中的研究进展.广东医学.20052005-10-25(10):29-31.6.ScholzDJ,SteinfathM,SchulzM.ClinicalPharmacokineticsofAlfentanil,FentanylandSufentanil.CLINPHARMACOKINET.19961996-10-01;31(4):275-92.7.张兴安,秦再生,屠伟峰.静脉麻醉理论与实践.广东:广东科技出版社;2015.601p.8.WIN.布托啡诺说明书.20142014-07-25:1.,问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？,对于非神经性疼痛：近年来逐渐有研究表明氯胺酮1-3、非甾体类抗炎药4-6、奈福泮7-8和加巴喷丁9等非阿片类镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛10。对神经性疼痛：加巴喷丁11-12和卡马西平13具有较好的镇痛作用。,1.Theeffectofasingleintravenousdoseofmetamizol2g,ketorolac30mgandpropacetamol1gonhaemodynamicparametersandpostoperativepainafterheartsurgeryJ.EurJAnaesthesiol,2000,17(2):85-90.2.Assessmentofrecovery,dreaming,hemodynamics,andsatisfactioninpostcardiacsurgerypatientsreceivingsupplementarypropofolsedationwithS(+)-ketamineJ.MinervaAnestesiol,2009,75(6):363-373.3.Theroleofalow-doseketamine-midazolamregimeninthemanagementofseverepainfulcrisisinpatientswithsicklecelldiseaseJ.JPainSymptomManag,2014,47(2):334-340.4.EffectsoffentanylandS(+)-ketamineoncerebralhemodynamics,gastrointestinalmotility,andneedofvasopressorsinpatientswithintracranialpathologies:apilotstudyJ.JNeurosurgAnesthesiol,2007,19(4):257-262.5.AcomparativestudyofintravenousparacetamolandfentanylforpainmanagementinICUJ.IranJPharmRes,2013,12(1):193-198.6.Intravenousacetaminophenasanadjunctanalgesicincardiacsurgeryreducesopioidconsumptionbutnotopioid-relatedadverseeffects:arandomizedcontrolledtrialJ.JCardiothoracVascAnesth,2016,4(30):997-1004.7.IntravenousacetaminophenreducedtheuseofopioidscomparedwithoraladministrationaftercoronaryarterybypassgraftingJ.JCardiothoracVascAnesth,2005,3(19):306-309.8.AnalgesicefcacyandhaemodynamiceffectsofnefopamincriticallyillpatientsJ.BrJAnaesth,2011,106(3):336-343.9.Theanalgesicefficacyandsafetyofnefopaminpatient-controlledanalgesiaaftercardiacsurgery:Arandomized,double-blind,prospectivestudyJ.JIntMedRes,2014,42(3):684-692.10.Gabapentinmayrelievepost-coronaryarterybypassgraftpain:AdoubleblindrandomizedclinicaltrialJ.IranCardiovascResJ,2012,5(3):79-82.11.Comparisonofmorphine/droperidolandtramadol/droperidolmixtureforpatientcontrolledanalgesia(PCA)aftercardiacsurgery:Aprospective,randomised,double-blindstudyJ.AcutePain,2002,4(2):65-69.12GabapentinforthetreatmentofpaininGuillain-Barrsyndrome:Adouble-blinded,placebo-controlled,crossoverstudyJ.AnesthAnalg,2002,95(6):1719-1723.13.ThecomparativeevaluationofgabapentinandcarbamazepineforpainmanagementinGuillain-BarrsyndromepatientsintheintensivecareunitJ.AnesthAnalg,2005,101(1):220-225.14.CarbamezapineforpainmanagementinGuillain-BarresyndromepatientsintheintensivecareunitJ.CritCareMed,2000,28(3):655-658.,问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？,镇痛效果评估的方法及预期目标,对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者：,应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS5分和CPOT3分。,一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测：问题:10-14，推荐意见12-18问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见14、18的更新，提出目标指导的镇静）问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见28“实施每日唤醒计划“的修订）问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？推荐意见14：苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。（旧版推荐意见24、25、26的概括）右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。（更新，旧版有提及，但未做推荐）,三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测：问题:10-14，推荐意见12-18问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。（同旧版推荐意见32部分）推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。（更新，旧版无）问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见15的更新）推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见16的更新）,问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？,目标指导的镇静策略：ICU患者根据器官功能状态，个体化确立镇静程度的目标，并根据目标连续评估、随时调整治疗方案，以尽可能使镇静治疗扬利抑弊。在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，调节镇静药物剂量，维持患者处于最合适的镇静状态。,镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。,处于应激急性期，器官功能不稳定的患者：（1）机械通气人机严重不协调者；（2）ARDS早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫持续状态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况,应给予较深镇静以保护器官功能,每日镇静中断（dailysedationinterruption，DSI）：指的是在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗。具体标准为满足以下4项中的3项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI的目的：是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。,右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。,常用镇静药物特点,镇痛Analgesia,镇静Sedation,阿片类药物,非阿片类药物,咪达唑仑,丙泊酚,右美托咪定,吗啡,芬太尼,瑞芬太尼,舒芬太尼,布托啡诺,地佐辛,氯胺酮,非甾体类抗炎药,奈福泮,加巴喷丁,药物干预,PharmacologicInterventions,问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？,神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静的前提下应用，主要应用在某些特定的危重疾病状态，如：重度ARDS早期、哮喘持续状态、癫痫持续状态、严重惊厥以及破伤风等肌肉强烈痉挛的病症。,问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？,临床常用的镇静评分法,建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。,镇静评估-RASS评分RichmondAgitation-Sedationscale,镇静不足,浅镇静,深镇静,中度镇静,一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程,四、谵妄及其防治：问题:15-18，推荐意见19-23问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素吗？推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见8的更新问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？推荐意见20：建议对于RASS评分-2分，且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估。建议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。旧版推荐意见17的更新问题18：如何预防ICU谵妄？推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据质量）。更新，旧版无推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。更新，旧版无推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见30“躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物”的修订,近年来的研究表明老年谵妄患者的住院时间明显延长，每日住院费用及病死率均显著增加1-4。关于谵妄对ICU患者的影响共筛选出10项队列研究，进行荟萃分析后同样发现谵妄可显著增加ICU患者的病死率，延长ICU住院时间。,1.DeliriumpreventionprograminthesurgicalintensivecareunitimprovedtheoutcomesofolderadultsJ.JSurgRes,2014,190(1):280-288.2.ElyEW,ShintaniA,TrumanB,etal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunitJ.JAMA,2004,291(14):1753-1762.3.vandenBoogaardM,PetersSA,vanderHoevenJG,etal.Theimpactofdeliriumonthepredictionofin-hospitalmortalityinintensivecarepatientsJ.CritCare,2010,14(4)