新生儿机械通气 最新版本

.,新生儿机械通气,李海静,.,要点,新生儿呼吸生理特点新生儿呼吸机通气模式新生儿呼吸机参数的意义新生儿呼吸机参数调节方法临床与肺力学监测,.,新生儿呼吸生理指标,潮气量(tidalvolume，VT)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量足月儿VT一般为58ml/kg早产儿VT：俯卧位为5.40.2ml/kg仰卧位为4.70.2ml/kg,.,新生儿呼吸生理指标,补吸气量或吸气储备量：足月新生儿一般为20-25ml/kg补呼气量或呼气储备量：足月新生儿一般为5-10ml/kg残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量足月新生儿残气量一般为20ml/kg,.,新生儿呼吸生理指标,深吸气量：平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量深吸气量=VT+补吸气量足月儿一般为30ml/kg,.,新生儿呼吸生理指标,功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）：FRC=残气量+补呼气量足月儿一般为2535ml/kg生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压,.,新生儿呼吸生理指标,肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量VC=VT+补吸气量+补呼气量足月新生儿肺活量一般为3540ml/kg意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标,.,新生儿呼吸生理指标,每分通气量(MV)指每分钟进或出肺的气体总量MV=VT呼吸频率足月新生儿一般为200300ml/kg,.,新生儿呼吸生理指标,死腔(deadspace,VD)和肺泡通气量新生儿解剖VD：1.5-2.5ml/kg新生儿肺泡VD：0-0.5ml/kg生理VD=解剖VD+肺泡VD通常2ml/kg肺泡通气量=（VT-VD）呼吸频率,.,.,机械通气原理,通气机。肺泡的膨胀和回缩与环境大气之间形成的压力差是实施通气的动力。呼吸机通过机械方法建立此压力差，从而实施强制人工通气,.,新生儿机械通气类型,压力控制通气(PressureControlVentilation,PCV)容量控制通气(VolumeControlVentilation,VCV)压力-调节容量-控制通气（复合切换）(Pressure-RegulatedVolume-Controlledventilation,PRVC),.,压力控制通气,目标：达到预设压力可调定参数：PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数：FR送气停止：Ti达到,.,容量控制通气,目标：达到预设Vt可调定参数：Vt、PEEP、FR、RR、FiO2非调定参数：Ti送气停止：Vt达到,.,压力调节容量控制通气,目标：应用最低压力保证预定Vt可调定参数：Vt、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非调定参数：FR送气停止：Ti达到,常用机械通气模式,间歇正压通气（IPPV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）辅助/控制通气（A/C）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）,.,新的机械通气模式,压力调节容量控制通气(PRVCV)比例辅助通气（PAV）适应性支持通气（ASV）,.,呼吸机模式选择：,当顺应性差，体重低，病情重者可选用压力控制模式，同时需有同步触发功能的如SIMV,A/C,亦可采用PRVC模式或SIPPV+容量保证模式。对有明确气漏，常频通气效果不理想的应及时更换高频。病情稳定自主呼吸有力者可选用PSV模式为撤机准备。SIMV与A/C模式区别：A/C比SIMV支持程度更强RR设置相同=20没有自主呼吸时，SIMV=A/C=20_有自主呼吸时，A/C触发的频率20,而SIMV=20,.,机械通气指征,1.临床指征：(1)呼吸窘迫：严重吸气性凹陷气促：RR6070bpm，为了减轻呼吸做功(2)中央性青紫：用头罩或CPAP，当吸入FIO260%时血氧饱和度60mmhg，伴PH60%时,.,机械通气的基本步骤流程,呼吸衰竭机械通气无自主呼吸有自主呼吸控制通气（C)辅助控制通气（A)IPPV+PEEPSIPPV+PEEP+PSVCPAP辅助通气(A)脱机,.,呼吸机参数及其调节,.,呼吸机参数及其预调：PIP,PIP是决定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。,.,呼吸机参数及其预调：PIP,.,呼吸机参数及其预调：PIP,为达到一定的PIP，需要适当的FR，一般设定FR：56L/min；高压通气：810L/minFR过低，达不到PIP的设定值，并影响压力波形,.,呼吸机参数及其预调：PIP,PCV时：PIP决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长：波形由正弦形方形矩形,.,呼吸机参数及其预调：PIP,过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。,.,呼吸机参数及其预调：PIP,PIP设置水平高低取决于Raw和Crs同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的VT，PIP的调节应：因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化并根据血气进行调节,.,呼吸机参数及其预调：PIP,正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；严重肺实变：25-35cmH2O；极其严重肺实变：35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张式通气法。一般不宜30cmH2O，避免出现“鸟咀”现象。,.,呼吸机参数及其预调：PIP,.,呼吸机参数及其预调：PEEP,机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。,.,呼吸机参数及其预调：PEEP,分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP；4-7cmH2O为中PEEP；8cmH2O为高PEEP。,.,呼吸机参数及其预调：PEEP,.,呼吸机参数及其预调：PEEP,初调值：无肺部病变者2-3cmH2O；有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O；有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。,.,呼吸机参数及其预调：PEEP,.,呼吸机参数及其预调：RR,决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般分类：RR40次/分：慢RRRR40-60次/分：中RRRR60次/分：快RR。无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。监测血气分析防止CO2过低加重脑缺氧,.,呼吸机参数及其预调：FiO2,呼吸器的FiO2为0.21-1.0。FiO2调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）。毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。常用的FiO2初调值：在无呼吸道病变者0.4在有肺部病变时为0.4-0.8,.,时间常数（TC）,时间常数（timeconstant，TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需时间TC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99的潮气量能排出,.,时间常数（TC）,TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L.sec）,.,呼吸机参数及其预调：Ti和I:E,Ti一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上。正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5-2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间（尤其反I:E时），可提高PaO2。,.,呼吸机参数及其预调：FR,FR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。,.,.,流量与时间,加速波波型,减速波波型,正弦波波型,方波波型,.,呼吸机参数的调节:压力波形,许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。方形、矩形：优缺点恰好相反,.,呼吸机参数的调节:MAP,是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。MAP增高，提示氧合功能增强。提高MAP的方法：MAP=K(PIPTi+PEEPTe)/(Ti+Te)提高PIP提高PEEP延长Ti增加FR（加速吸气压上升时间）,.,MAP决定氧合,无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O；有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。一般应保持100mmHg可降10；RR：每次可调5次/分；PIP：每次可调1-2cmH2O；PEEP：每次调1-2cmH2O；Ti或TE：每次调0.05-0.1秒。,.,常频呼吸机调节原则,1.氧合MAP=K(PIPTi+PEEPTe)/(Ti+Te)FIO2PIPTiPEEP2.CO2的排出：决定于每分肺泡通气肺泡通气量=（VT-VD）呼吸频率VT决定于肺顺应性，吸、呼时肺泡内压力差，及PIP-PEEP的差值，差值越大，潮气量越大,.,呼吸机撤离的指征,疾病恢复期，一般情况良好，动脉血气正常后逐渐降呼吸机参数，用FiO20.4，PIP18cmH2O血气正常，观察2-4h后可直接撤机或CPAP过渡后再撤机。呼吸道分泌物减少，能耐受每2h1次的吸痰操作。,.,拔管及拔管后的处理,拔管前4小时不进食，并抽出胃内容物拔管前12小时给予地塞米松针0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg拔管前做好再次插管的准备充分拍背，吸净口、鼻、咽及气管内分泌物后，边手控加压，边将拔管拔出拔管后立即吸氧，FIO2较前调高5-10%，同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况，如出现缺氧，应分析原因，及时处理拔管后根据情况禁食812小时，如有喉头水肿等并发症，应鼻饲喂养，至症状消失。拔管后3日内定时为患儿做超声雾化，翻身，拍背，吸痰，变换体位等避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量，早产儿如出现呼吸