机械通气雾化吸入治疗操作规范(xu).ppt

,九江市第一人民医院重症医学科徐方林,机械通气时雾化吸入治疗操作规范,1,2,3,4,雾化吸入治疗概述,雾化吸入装置类型及选择,机械通气雾化治疗的影响因素,机械通气雾化吸入操作规范演示,目录,雾化吸入治疗概述雾化吸入概念,概述,雾化吸入,又称气溶胶吸入治疗，指把药物制成微小的液体或固体颗粒，经吸入直接到下呼吸道和肺而达到治疗目的,雾化吸入疗法的优点,雾化吸入疗法在呼吸系统相关疾病的治疗中具有独特而重要的地位，是一种重要的治疗手段,雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点,概述,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,雾化器和吸入药物污染及病原菌在患者间的传播可能引起感染,气溶胶过冷、浓度过高均易诱发气道高反应性，尤其对于肺部疾病患者,口干、恶心、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及口角等皮肤黏膜损伤,雾化吸入疗法常见不良反应,与雾化吸入过程相关,与气溶胶相关,感染,气道高反应,其他,注：不良反应的发生可能与药物的直接作用有关或呼吸过度通气等因素有关，需甄别对待,概述,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,我国雾化吸入治疗尚不规范,1.基层医院雾化治疗开展率低,三级医院开展率95.8%,二级医院开展率92.1%,基层医院开展率47.3%,2.知识缺乏是开展率低的重要原因,3.迫切需要雾化相关知识培训,所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训,一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%,1ZhengZhu,JinpingZheng,etal.JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY,2014,5(27):386-391.,概述,两个指南的相继推出,概述,中华医学会呼吸病学分会专2016年制定雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组在2014年制定机械通气时雾化吸入专家共识（草案）,年月日中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会发布“机械通气时雾化吸入”规范化应用视频中华医学会呼吸病学分会主任委员广州呼吸疾病研究所所长陈荣昌,概述,J机械通气雾化适应症,概述,常用雾化吸入药物种类,支气管舒张剂,短效选择性2受体激动剂（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇短效胆碱受体拮抗剂（SAMA），包括异丙托溴铵,吸入性糖皮质激素ICS,国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）,祛痰药,包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市,抗菌药物,我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用,雾化吸入药物,概述,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,不推荐雾化使用的药物,传统“呼三联”药物（地塞米松、庆大霉素、-糜蛋白酶）不适合雾化使用地塞米松：需经肝脏转化，副作用大；脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对较差庆大霉素：气道药物浓度过低，易产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应-糜蛋白酶：视网膜毒性较强，遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道可致肺组织损伤，吸入气道内可加重炎症并诱发哮喘,静脉制剂（如静脉使用沙丁胺醇等）不推荐雾化使用含有防腐剂（酚、亚硝酸盐），雾化吸入后可诱发哮喘发作无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，增加肺部感染的发生率,中成药不推荐雾化使用无雾化剂型无证据，无配伍相关数据,概述,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,雾化吸入时需注意药物的相互作用,联合雾化时，医务人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性注意：沙丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入复方溶液（可必特）在说明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用,概述,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,可必特说明书,非雾化制剂的使用非雾化制剂使用原则原则,超说明书用药专家共识推荐意见超说明书用药目的只能是为了患者利益权衡利弊，保障患者利益最大化有合理的医学证据支持须经医院相关部门批准并备案定期评估，防控风险,临床上将非雾化制剂权作雾化制剂使用需遵循“超说明书用药”原则,概述,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,肺内沉积率,1.利用放射性物质吸人以计算不同条件下肺内沉积率。2.检测血或尿的药物浓度来反映进入肺内的药量。,药物疗效,1.临床症状改善：如胸闷、喘息、肺部干哕音等症状体征的改善。2.呼吸力学指标的改善：利用气道阻力、肺顺应性以及内源性呼气末正压(PEEPi)等指标来进行评价。,E级推荐,机械通气患者使用支气管舒张剂，可通过监测使用前后呼吸力学的变化来反映其疗效。,雾化吸入临床疗效的评价,概述,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,1,2,3,4,雾化吸入治疗概述,雾化吸入装置类型及选择,机械通气雾化治疗的影响因素,机械通气雾化吸入操作规范演示,目录,机械通气时常用的雾化吸入装置,吸入装置,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,临床上常用小容量雾化器分为三种,药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒,药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性,超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒,吸入装置,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,小容量雾化吸入装置优缺点,吸入装置,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,喷射雾化器,吸入装置,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,缺点：外接气流大，影响呼吸机供气增加基础气流，造成触发不良持续雾化，造成气溶胶浪费氧气雾化时使吸入氧浓度较高,优点：气溶胶颗粒小，容易到达下呼吸道,喷射雾化器,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,吸入装置,超声雾化器和震动筛孔雾化器,吸入装置,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,级,级,级,级,使用未配备雾化功能呼吸机时，如需进行雾化吸入，建议选择定量雾化器、超声雾化器、或震动筛孔雾化器进行雾化吸入，以免影响呼吸机送气功能。,如使用额外气源驱动的喷射雾化器，需适当下调呼吸机预设的容量或压力，密切观察患者，如出现触发不良造成通气不足，需更改模式或支持力度，以保证有效通气量；如采用氧气驱动，需适当下调呼吸机预设吸氧浓度。,应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关闭或下调基础气流量；当基础气流关闭时，建议将雾化器置于型接管处；如基础气流存在，建议将雾化器置于加热湿化器进气口处。,使用小容量雾化器进行雾化时，在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶，避免损坏机器内部精密部件；过滤器需定期检测或更换。,1,2,3,4,指南推荐意见（一）,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,吸入装置,加压定量吸入器（pMDI）,吸入装置,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,在呼吸机送气初摁压，两喷之间间隔，使用前上下摇动即可，两喷之间无需再次摇动。（推荐级别：级）,将及储雾罐置于吸气支管路型接管处（推荐级别：级）,机械通气应用时宜选择腔体状储雾罐连接。（推荐级别：级）,指南推荐意见（二）,吸入装置,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,1,2,3,4,雾化吸入治疗概述,雾化吸入装置类型及选择,机械通气雾化治疗的影响因素,机械通气雾化吸入操作规范演示,目录,雾化器的效能取决于雾化颗粒直径和雾化量,影响雾化效能的主要因素有：,雾化颗粒直径：应在0.5-10m，以3-5m为佳,单位时间释雾量：释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入人体也可能导致不良反应增多，应综合评估,药物本身颗粒大小，以雾化吸入ICS为例：,雾化器的性能：,取决于,布地奈德，直径为2-3m类圆形颗粒,丙酸倍氯米松，长度约10m针状颗粒,喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小超声雾化器：频率越高，颗粒越小震动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小,喷射雾化器：超声雾化器：震动筛孔雾化器：,气压越高，流量越大，释雾量越大功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器目前雾化效率最高的雾化器,该颗粒形状会降低雾化效能,影响因素,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,可能影响雾化吸入治疗效果的其他非药物因素,认知和配合能力,呼吸形式,基础疾病状态,无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似,慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积,雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,影响因素,雾化吸入,机械通气时影响雾化吸入特有的影响因素,加热湿化,药物剂量,输送气体的密度,人工气道,呼吸机管路,呼吸机设置,影响因素,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,体外研究和临床研究结果显示,D级推荐,D级推荐,使用加热湿化器后雾化吸人时气溶胶在肺内的沉积量下降，但关闭加热湿化器，则需要一定时间使管路完全干燥，长时间的干燥气体吸人会造成呼吸道黏膜损伤等不良反应。使用pMDI时，应用储雾罐使气溶胶在肺内沉积量增高，但，若将储雾罐长时间(1h以上)连接于应用加热湿化器的呼吸机管路中，则气溶胶沉积量下降一半以上。如使用人工鼻温湿化，可吸附大量气溶胶。,雾化吸入时，可不用关闭加热湿化器；如应用小容量雾化器需适当增加药量；如应用pMDI需连接干燥的储雾罐，使用完毕后立即取下.,如果使用人工鼻，雾化吸人时需将其暂时取下,加热湿化的影响,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,影响因素,研究显示,机械通气时雾化吸人的效率不及普通患者自主吸入，因此机械通气时应适当增加吸入药物的剂量。以沙丁胺醇为例，吸入剂量增加一倍即可达到支气管扩张效果。再增加剂量，疗效无明显增加而不良反应明显增大，严重气道阻塞的患者除外。慢阻肺机械通气患者吸人沙丁胺醇疗效的维持时间(23h)明显短于普通慢阻肺患者(46h）,C级推荐,机械通气患者雾化吸入的药量及次数较普通患者适当增加,药物剂量,影响因素,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,机械通气时由于送气量过高，容易在气道狭窄处形成湍流，导致气溶胶在呼吸机管路和人工气道内发生撞击,与应用纯氧输送气溶胶相比，8020的氦-氧混合气体可提高肺内沉积量达50；而且气体密度越低，气溶胶输送效率越高。然而，从卫生经济学角度分析，氦-氧混合气体成本较高，不宜常规使用,研究显示,应用低密度气体输送气溶胶可增加肺内沉积量。必要时可选择用压缩氧气或空气驱动喷射雾化器，用氦-氧混合气体输送气溶胶。,D级推荐,输送气体的密度,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,影响因素,人工气道,E级推荐,气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜用T管连接；雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。,研究显示,气管切开由于径路短，雾化吸入时输送至下呼吸道的药量较气管插管多。气管切开患者脱机但未拔管时，如果需要使用小容量雾化器吸入，用T管连接与用气管切开面罩相比，药物进入下呼吸道的量更高。如果雾化同时用简易呼吸器辅助通气，进人下呼吸道的药量增加3倍。,影响因素,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,呼吸机管路中有接头和弯头，送气时容易形成湍流，导致雾化时药物大量沉积，至下呼吸道的药量降低。一项最新研究结果显示，改进为流线型的管路可使输送至下呼吸道的药量明显增加。,呼吸机管路,E级推荐,雾化吸入时，尽量减少呼吸机管路打折，避免使用直角弯头。,影响因素,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,雾化器的连接方式可能影响气溶胶输送率,有创通气,无创通气,接受雾化吸人时管路和面罩应尽可能地密闭雾化器宜置于呼气阀与面罩之间(推荐级别:D级)。,雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗，应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用T管连接雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016,影响因素,潮气量,01,有效地输送气溶胶到下呼吸道，呼吸机输送的潮气量必须大于呼吸机管路和人工气道的量，成人潮气量500ml即可。,其他参数,02,高流量可产生涡流，涡流中的气溶胶很容易发生碰撞而形成较大的液滴，无法进入下呼吸道。因此，雾化吸入时宜设置低流量和方波送气，以及较长的吸气时间，有利于气溶胶在肺内的沉积。但在COPD患者的临床研究中未证实有效。,呼吸机设置,影响因素,机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014,1,2,3,4,雾化吸入治疗概述,雾化吸入装置类型及选择,机械通气雾化治疗的影响因素,机械通气雾化吸入操作规范演示,目录,自带雾化功能的呼吸机通气下的雾