《肺癌进修医生》PPT课件

局部晚期非小细胞肺癌脑PCI,1)JClinOncol1995;13:1880/92.2)Cancer1999;77:2393/9.3)Cancer2001;92:160/4.4)JClinOncol1999;17:2700/9.5)JClinOncol2001;19:1344/96)Cancer2001;91:2394/400,新辅助化疗/放疗+手术或根治性化放疗综合性治疗IIIa-IIIbNSCLC的脑转移,CT化疗RT放疗OP手术序贯/同步,1)JAmMedAssoc1981;245:469/722)IntJRadiatOncolBiolPhys1991;21:637/43.3)JNeurooncol1984;2:253/94)CancerTherap1998;1:229/36,局部晚期NSCLC脑预防性放疗的前瞻性研究结果,局部晚期非小细胞肺癌脑预防性放疗的临床III期研究（RTOG0214）,IIIa或IIIb根治性治疗取得CR,PR或SD者,分层随机,临床分期（IIIa/IIIb)病理类型（鳞癌/非鳞癌）治疗（手术/非手术）,PCI30Gy/15F，3W,观察组,非小细胞肺癌脑转移治疗,脑转移预后指数分类脑转移的局部治疗（手术、放射外科和全脑放疗等）全脑放疗后对神经系统损伤状况化学药物治疗脑转移靶向药物治疗脑转移NCCN治疗指引,IJROBP199737745-51IJROBP199842155-9IJROBP200047993-9IJROBP2000471001-6,脑转移的预后指数分类（RPA分类）,结论：除年龄，KPS，颅外转移灶有无外，脑转移灶数目也是影响预后的因素。,IJROBP200870510-4,在肺癌脑转移中除RPA分析所获得预后指数外，性别与预后有关。,IJROBP2009751141-7,年龄性别KPS原发病灶和转移灶的疾病控制与否脑转移灶数目转移灶距离原发灶确诊间隔时间,预测脑转移预后的临床因素：,全脑放疗（WBRT）,WBRT:不适合于手术或放射手术的单发或多发转移者，或一般情况差，或颅外疾病广泛或颅外肿瘤无法控制者WBRT基本疗效：中位生存期：3-6个月1年生存率：10-15%有效率（CR+PR）：60%Oncologist2007;12:884-8,Meta分析：改变时间、剂量、分割并未提高疗效标准治疗：30Gy/10次或35Gy/14次分割剂量大于3Gy增加脑放射性损伤的风险性CochraneDatabaseSystRev2006;3:CD003869,1IJROBP197721091-4;2IJROBP19817891-5;3IJROBP198061-9；4IJROBP198171633-8；5StrahlentherOnkol.1986;162157-61；6RadiotherOncol.1993;26:111-6；7StrahlentherOnkol.1994;170:155-61；8IJROBP1997;39:571-4,手术的地位,适应症：可切除，一般情况好，原发病灶无或控制的单个病灶，手术切除为标准治疗两个前瞻性研究说明WBRT加手术优于单纯WBRT。一般情况差，原发灶未能控制，手术参与价值有限。高度选择病人，转移病灶在三个以内，也可以考虑手术切除或切除主要病灶。迄今为止，尚无一项临床III期研究比较手术与SRS的疗效差异。,全脑放疗加用手术与否或手术加用全脑放疗与否疗效比较的前瞻性研究,NEnglJMed.1990;322:494-500AnnNeurol1993;33:583-590Cancer.1996;78:1470-6JAMA1998;280:1485-9,SRS,SRS示意图适应症：体积小（直径小于3-3.5cm），圆形，明确影像和病理学肿瘤边界，（可以用于颅内任何部位包括脑干）总体疗效：中位生存：6-12个月1年生存率：80-90%,WBRT37.5Gy/15FSRS：24Gy（2cm）18Gy（2-3cm）15Gy（3cm）,结论：WBRT+SRS可作为单个转移病灶的标准治疗，可以考虑应用于2-3个转移病灶的治疗。,Lancet20043631665-72,502例脑转移应用WBRT+SRS治疗的多中心研究回顾性分析：SRS显著提高了RPA所有三个分级患者的治疗疗效IJROBP200151426-34,根据RPA分类，WBRT+SRS与WBRT的历史对照（RTOG数据）,Radiosurgeryforpatientswithbrainmetastases:amulti-institutionalanalysis：stratifiedbytheRTOGrecursivepartitioninganalysismethod.,SRS后是否需要加WBRT?,争论理由：WBRT所导致损伤局部治疗失败后挽救性治疗仍有效目前临床研究显示：相比较单纯SRS，WBRT能显著脑转移病灶控制率（脑转移病灶在3-4个以下），但只显著提高了单个脑转移灶患者的生存疗效。JAMA.2006;295:2483-2491JNeurosurg.2003;98:342-9JClinOncol.2005;23:8870-6IJROBP200253519-26,计划入组：458例，首要观察指标：生存率次要观察指标：认知能力、QOL和颅内肿瘤控制率,结论：WBRT后患者认知功能改变受治疗前状态以及WBRT双重影响。考虑到此损伤影响有限，而且治疗前患者也存在，因此建议WBRT。,CurrentOncology20081525-45,收集了61项应用WBRT治疗脑转移的临床研究报道：9项关于单个转移，52项关于多发脑转移的。55项应用了QOL指标。23个不同量表和指标应用最常用的KPS（33个研究），另外还有不同神经功能量表（21个研究）结论：根据以上资料，WBRT后QOL有降低也有升高的。由于，标准和合理的QOL标准并不存在，因此各研究之间相互比较是非常困难的。因此需要加强此相关的研究。,减少WBRT所致脑放射性损伤的方法,125I近距离治疗脑干细胞移植大脑海马区的保护动物试验显示：小剂量照射海马区就会造成脑记忆障碍。保护大脑海马区可行吗？（能达到保护的剂量学要求？是否会造成局部复发率提高？）,IMRT剂量学分析：（IJROBP200769589-97）根据肿瘤转移灶分布分析，只有3.3%的肿瘤转移灶位于距离海马区5mm以内（IJROBP2007;68:971-7）,TMZ的临床应用,Antonadou：JCO2002203644-50；Verger：IJROBP200561185-91,结论：TMZ与WBRT联合应用可能提高了即期疗效、提高了局部控制率。并未显著提高患者生存期。,目的：对于非小细胞肺癌伴有无症状脑转移的最佳综合治疗策略尚未形成。本研究回顾性分析了单纯化疗，WBRT+化疗或SRS+化疗的疗效差异材料和方法：2003年1月到2007年12月，741例非小细胞肺癌伴有脑转移，135例为同时出现而无临床症状。其中129例可以进入本研究。,挽救性治疗：78例单纯化疗组：52例（67%）接受了挽救性化疗27例WBRT+化疗：18例接受挽救性化疗24例SRS+化疗：19例接受挽救性化疗,结论：单纯化疗或SRS+化疗可替代WBRT+化疗作为一线治疗,不同治疗方法中位生存时间比较,Cancer2008113143-9,目的：探讨了非小细胞肺癌同时伴有无症状脑转移，最佳治疗时序。化疗+WBRT还是WBRT+化疗？材料和方法：2002年8月到2005年11月，48例患者按照ECOG评分、颅内转移灶数目（=60Gy,结果：,IJROBP200459460-8,IJROBP200459460-8,LSCLC脑预防性照射问题1）脑转移亚临床灶存在可能性高：待确诊时，10-20%已存在脑转移2）局限性SCLC疗效提高长期生存后脑转移提高：50能获得CR，5年生存率为20左右，长期生存者50%出现脑转移。3）脑转移严重影响患者生存和生存质量出现脑转移既使采用治疗，中位生存期：1.5-4.5月脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗。,本院57例LSCLC治疗失败的原因,注：远处转移占绝大多数（86%）远处转移中脑转移占70%脑转移中76%不伴有其它部位转移,主张应用PCI的理由：1)PCI能降低脑转移率2)PCI能提高生存率为1015，目前的临床III期研究的样本不足以发现如此大的差异。3)PCI后脑会有放射后期放射损伤，但可通过改变时间剂量分割来降低。反对应用PCI的理由：1)在大样本的尸检材料中：单纯脑部复发仅占3%。2)PCI有后期放射副作用。3)在目前能得到的临床III期研究中未见生存疗效提高。4)是否存在血脑屏障有争论。,Gregor314例LSCLC随机分为PCI和无PCI两组40%的PCI病人接受了30Gy/10次其余的从8Gy/次到36Gy/18次不等2年随访PCI组脑转移率29%，对照组52%(p=0.0002)36Gy/18次的病人脑转移率减少尤为明显对接受和未接受PCI的病人进行神经精神测试,未发现治疗引起的神经和精神损害EurJCancer1997;33:17528.,中枢神经系统影像学异常增多没有发现明显中枢神经系统功能异常AnnOncol200213:74854,法国两项同时进行的临床试验(PCI185和PCI88)505例SCLC化疗后肿瘤全消病人随机分组到PCI和无PCI(对照)PCI：24Gy/8次脑转移单一脑转移2年生存率PCI40%39%31%无PCI59%57%27%p0.001p=1cm按照化疗前淋巴结转移区域和化疗后所显示相应区域解剖结构来勾画靶区化疗达到完全缓解仍建议放疗参与,布野为化疗前的区域和化疗后所显示该区域的解剖结构,结论,采用累及野照射出现较高的锁骨上淋巴结转移率提高分期检查的准确性（B超、PET）是否可以降低锁骨上淋巴结转移值得进一步研究,对LSCLC治疗的建议,局限期SCLC标准治疗为化放疗同步治疗推荐放疗早期参与其综合治疗（在第一或第二次化疗，或化疗开始后30天内进行）一线化疗DDP+VP164-6