透析患者的贫血管理

.,透析患者的贫血管理,宜昌市中心人民医院肾内科杨林,.,背景,CKD是全球性的公众健康问题美国肾脏病数据系统显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症贫血也是治疗反应最好的并发症,.,中国血液透析登记患者基本情况比较,*Hb:110g/L定义为达标,*全国血液透析信息登记系统,CNRDS.net,.,2011年中国腹膜透析患者基本情况,*全国血液透析信息登记系统,CNRDS.net,*Hb:110g/L定义为达标,.,肾性贫血,认知能力和思维敏度下降,充血性心力衰竭,心室肥厚,心脏扩大,心输出量增加,组织氧供与氧耗下降,肾性贫血,.,1997,2000,2004,1999,NKF-K/DOQI,EBPG,EBPG,1999,NKF-K/DOQI,NKF-K/DOQI,(2007年进一步修订了Hb目标值),2006,2012,KDIGO,1999,.,内容,.,1.1血红蛋白目标值,对于接受ESA治疗的透析和非透析CKD患者，选择Hb目标值一般应为11-12g/dL,Hb目标值不应超过13g/dL,.,1.2透析患者贫血的评估,最严重的贫血见于GFR极低开始透析治疗的患者糖尿病患者比非糖尿病患者更易发生贫血，且发生更早、更严重CKD患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视,.,1.2透析患者贫血的评估,全血细胞计数(CBC)：除Hb外，还包括红细胞指数(MCH/MCV/MCHC)、白细胞计数及分类、血小板计数,2,网织红细胞绝对计数,1,3,血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度（TSAT）或者网织红细胞血红蛋白含量(CHr),4,维生素B12、叶酸水平,.,1.2透析患者贫血的评估,Hb是评价贫血严重程度的最佳指标,血标本的储存条件对Hb检测无影响,Hb值不受血糖的影响,Hb变异系数小,1,2,3,1,2,3,.,1.2透析患者贫血的评估,评估贫血的频率：对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD5期和透析患者，每1-3个月至少测量血红蛋白1次有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD5期接受血液透析的患者至少每月检测1次,.,2.铁剂的应用,.,2.铁剂的应用,贫血治疗前铁状态的评估,.,2.铁剂的应用,铁状态检测的频率：常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标,1,ESA治疗初期每月一次,2,稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗HD-CKD患者，至少应每3个月检测一次,.,2.铁剂的应用,当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESA治疗调整ESA剂量有出血存在静脉铁剂治疗后监测疗效有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制,.,2.铁剂的应用,铁剂治疗指征当TSAT500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗,.,2.铁剂的应用,给药途径：,1,HD-CKD患者：首选的用药途径是静脉输注（强烈建议）,2,ND-CKD和PD-CKD患者：铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服,.,HD-CKD口服铁剂VS.安慰剂,三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS),治疗后Hb水平g/dl,.,HD-CKD口服铁剂VS.安慰剂,三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS),平均ESA剂量IU/kg/16wk,平均ESA剂量IU/次*,*ESA剂量至少保持稳定达8周,.,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著提高Hb水平,治疗后Hb水平g/dl,*,*,*,*差异均具有统计学显著性,.,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著降低ESA剂量,平均ESA剂量IU/kg/16wk,*,*,*差异均具有统计学显著性,.,2.铁剂的应用,各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件不良事件的发生原因仍不完全明确游离铁反应：铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激或低血压免疫反应：肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗过敏反应：无论使用什么剂量的右旋糖酐铁，都应具备复苏药物和训练有素的团队，以评价和复苏过敏反应,.,铁剂过敏反应发生率:药物监测研究,FDA药物监测数据库分析葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应发生率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁的过敏反应发生率最低,过敏反应事件数/100万剂100mg用量,.,铁剂过敏反应发生率:药物监测研究,FDA药物监测数据库分析:葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁的过敏反应死亡率为0,过敏反应事件数/100万剂100mg用量,.,3.ESAs的应用,.,3.ESAs的应用,治疗前准备接受ESA治疗前，应权衡利弊，即可能导致患者的发病风险（如卒中、血管通路功能不良和高血压等）接受ESA治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等）既往有卒中、恶性肿瘤等病史的CKD患者应慎用ESA,.,3.ESAs的应用,治疗时机由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白10g/dL的患者可以个体化使用ESA治疗以改善部分患者的生活质量,.,3.ESAs的应用,治疗靶目标血红蛋白11.0g/dL(Hct33%)，但不推荐13.0g/dL以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整,.,3.ESAs的应用,ESA类型目前国内临床上常用的有重组人红细胞生成素和重组人红细胞生成素两种类型。两者均能有效使血红蛋白水平达标，但网织红细胞反应和使用剂量方面二者有所不同达依泊汀为长效红细胞生成素，延长了给药间隔，每周或每2周给药1次持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液，CERA），每4周给药1次可有效维持血红蛋白水平在目标范围内,.,3.ESAs的应用,ESA初始剂量推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESA类型以及给药途径决定ESA初始用药剂量，皮下给药较静脉给药的半衰期长，所需剂量也较小人类基因重组红细胞生成素或红细胞生成素的初始剂量建议为每周50100IU/kg体质量，皮下或静脉给药CKD透析患者，CERA初始剂量建议为0.6g/kg体质量，皮下或静脉给药，每两周1次有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者初始治疗时剂量应更低,.,3.ESAs的应用,ESA剂量调整ESA剂量调整容易导致Hb波动。有研究发现Hb波动是CKD5期血透患者病死率的独立预测因素。因此，调整ESA剂量须谨慎进行。推荐在ESA治疗4周后再调整剂量，ESA剂量调整的最小间隔时间为2周。初始ESA治疗的目标是血红蛋白每月增加1.0-2.0g/dL，应避免4周内血红蛋白增幅超过2.0g/dLCKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次,.,3.ESAs的应用,ESA用量调整如Hb升高未达目标值，可将促红细胞生成素或的剂量增至每次20IU/kg体质量，每周3次Hb升高且接近13.0g/dL时，应将剂量降低约25%如Hb持续升高，应暂停给药直到Hb开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测Hb，对Hb的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向如果在任意2周内Hb水平升高超过10g/dL，应将剂量降低约25%,.,3.ESAs的应用,ESA用量调整当需要下调Hb水平时，应减少ESA剂量，但没必要停止给药。停止给予ESA，尤其是长时间停药，可能导致Hb持续降低，使Hb降低到目标范围以下CKD患者住院期间，应重新评估患者的ESA需求严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对ESA的反应。当贫血严重或ESA反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予ESA或增加ESA剂量,.,3.ESAs的应用,用药途径接受血液透析治疗的患者，建议采用静脉给药。非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。皮下注射可以降低药物剂量24%,.,4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正,.,4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正,对ESA和铁治疗的低反应性：CKD贫血患者的Hb水平与其使用的ESA剂量不相称时，需要对ESA低反应性的病因进行评估。这种情况包括（但非仅限于）以下几种：,1,维持一定Hb水平所需的ESA剂量明显增加，或ESA剂量恒定的情况下Hb明显下降,2,在ESA剂量超过相当于500IU/kg/wk的促红素时仍不能维持Hb浓度达到11g/dL,.,营养不良,2,1,ESA充分治疗下，Hb持续（至少6个月）不能达到靶目标值的常见原因,5,1,2,3,4,6,7,持续铁缺乏,透析不充分,慢性失血,炎症性疾病,甲状旁腺功能亢进,应用ACEI/ARB和免疫抑制剂,红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA),4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正,.,PRCA的诊断：rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平，且网织红细胞绝对计数小于10000/L，血小板和白细胞计数正常，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性并有骨髓像检查结果支持PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，在疑诊或确诊患者中停用任何EPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率,4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正,.,5.辅助药物在ESA治疗的HD-CKD患者中的应用,.,5.辅助药物在ESA治疗的HD-CKD患者中的应用,左旋肉毒碱：无充分证据推荐使用左旋肉毒碱治疗CKD患者的贫血维生素C：无充分证据推荐使用维生素C治疗CKD患者的贫血雄激素：雄激素不应作为ESA治疗CKD患者贫血的辅助治疗（强烈推荐）,.,6.输血治疗,.,6.输血治疗,输血指征红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者慢性贫血治疗建议的Hb目标值不应作为输血的指标在慢性贫血患者中，如果输注红细胞是-即刻需要，那么Hb水平达到足以预防组织缺氧和心力衰竭即可对于等待肾移