危急值的处理

.,危急值的处理,李惠利东部医院急诊科周夷霞,.,一、“危急值”的定义,“危急值”是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗。这样就可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,.,二、“危急值”项目及报告范围,（一）电解质指标危急值及处理,.,低钾处理,1.防治原发疾病2.补钾：3:6:9血钾3.03.5mmol/l，补钾3g；血钾2.53.0mmol/l，补钾6g；血钾2.5mmol/l,补钾9g。3.原则：能口服，则口服。血钾7mmol/l，为严重高钾血症，采用综合抢救措施。0.9%NS250ml+10%氯化钙10-20ml缓慢静注；拮抗钾对心肌细胞膜的毒性效应，降低发生VF的危险性5%碳酸氢钠50-100ml缓慢静注（125ml）10%GS250ml+胰岛素4-8U静滴;呋塞米20-40mg静注血液透析因高钾心跳骤停时，可紧急CPB抢救并用人工肾排钾加强监测，血钾、ECG、和血气，纠正酸碱失衡。告病情危重,.,低钙,1.补钙剂：5%氯化钙溶液1-2g静脉缓注，或10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注。2.纠正钾、镁和pH的异常，否则会影响低血钙的疗效。,.,.,.,.,高钙处理,(一)去除病因：如手术、化疗、放疗，控制原发疾病，立即停止使用导致高钙的药物。减少饮食中钙和维生素D的摄入。(二)扩容、促进尿钙排泄1、生理盐水：轻者：增加口服液体量和含氯化钠的饮食。重症：大量补充生理盐水，0.9%NaCI200ml/h静脉点滴。2448小时持续静滴30004000ml生理盐水。谨防液体过量和心力衰竭的发生，2、利尿：速尿20100mg，它可作用于肾小管抑制钠和钙的再吸收。禁用噻嗪类利尿剂（减少尿钙排泄）。应监测血钾和血镁，注意低血钾和低血镁发生，必要时补充钾和镁。(三)减少骨吸收和增加骨形成1、双膦酸盐：怀疑由破骨细胞骨吸收导致的严重高钙血症治疗的首选。2、降钙素：安全，有中等度的立刻降钙作用。鲑鱼降钙素1支肌注或皮下注射。每812h一次。3、光辉霉素：为25g/kg一次静脉注入，几小时之内即有抑制骨吸收，降低血钙的作用，可持续有效25天，72h后再重复应用。其毒性作用有血小板减少，肝肾损害。（四）糖皮质激素：抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄：对维生素D中毒、多发性骨髓瘤、结节病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等恶性肿瘤均有效，氢化可的松200mg300mg每日静滴。（五）危急状态下，也可作腹膜透析、血透析等血液净化治疗以降低血钙水平。,.,低钠血症,（一）失钠性低钠血症：常见于胃肠道和肾脏丢失钠。这种情况水和钠都丢失，但钠丢失多于水丢失，因此，不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和颅高压症状。治疗主要是补钠。1、补钠公式：需补钠量=142mmol/L-血钠实测值(mmol/L)体重(kg)0.6(女性为0.5)/17。比如，现在患者男性，60kg，钠离子115mmol/l，需补钠量=【（142-115）*60*0.6】/1757g，第一天1929g。或者第一天：需补钠量=【（125-115）*60*0.6】/1717g2、注意：不可输给葡萄糖水，否则会加重低钠血症。在第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的1/31/2较为安全有缺钾，须同时补给如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆等（二）稀释性低钠血症：是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而导致水钠在体内潴留。治疗措施主要是限制水的摄入和利尿以排除自由水。限水摄入可适当使用襻利尿药以增加水的排泄，因为襻利尿药可抑制ADH对集合管的作用，使水重吸收减少。这类病人除了限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过3g。,.,高钠血症,.,.,（一）单纯失水型1、所补液体经口服或者静脉滴注：等渗葡萄糖、等渗葡萄糖+生理盐水配比、白开水。根据测得的血钠浓度来计算补水量（ml）=【血钠测得值-血钠正常值】*体重*4（女性为3）例如：体重60kg，男性，血钠162mmol/l。补水量=（162-142）*60*4=4800ml当日先补充一半，另外一半在次日补给，此外，还应补给当地需要量。（二）低渗性丢失（高渗性脱水）型此型多伴有循坏衰竭，故开始时应使用等渗盐水。严重循坏衰竭，可用血浆，白蛋白，血管扩张剂。血压平稳改善后，再给予低渗盐水（1:1的5%葡萄糖和0.9%NS）（三）钠中毒型1、利尿剂，因为利尿剂排水作用强于排钠，故应补水。缺水量=0.6*体重*（血钠实测值/140-1）例如：体重60kg，男性，血钠162mmol/l。缺水量=0.6*60*（162/142-1）=5600ml2、透析。,.,.,二、“危急值”项目及报告范围,（二）糖代谢指标危急值及处理,.,低血糖危急值处理,（一）意识清楚者口服或者鼻饲15-20g糖类食品（二）意识不清者1、葡萄糖应用：对急重症的低血糖伴昏迷者，必须快速静脉注射50%葡萄糖液50100ml，10%葡萄糖液500ml静脉滴注，15min后测血糖，必要时，高糖再次静推，直至患者神志清醒后。继之使血糖维持在8.311.1mmol/L(150200mg/dl)，观察1248h，以利脑细胞的恢复和防止再度昏迷。2、胰高糖素应用：可在发病后和50%葡萄糖液同时应用，一般剂量0.51.0mg，可皮下或肌内注射，多在1030min神志恢复，必要时重复应用。3、肾上腺素应用：当严重低血糖伴休克者，又不具备上述条件时，可中小剂量应用，但高血压患者和老年人慎用。4、甘露醇应用：经过上述处理后血糖已恢复，但仍昏迷时间超过30min者，为低血糖昏迷可能伴有脑水肿，可考虑静脉滴注20%甘露醇40g，20min内输完。5、肾上腺皮质激素应用：经高糖治疗后，血糖虽已维持8.311.1mmol/L，但已达1530min神志仍未清醒者，为使大脑不受损害，可应用肾上腺皮质激素100200mg(或地塞米松10mg)。,.,高血糖危急值处理,观察神志，监测血气+电解质，尿常规，判断有无酮症酸中毒，高渗性昏迷。（一）血糖高：胰岛素治疗小剂量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/kgIH血糖下降速度，每小时3.0-6.1mmol/l。2小时后血糖不下降，剂量加倍。（二）高渗性昏迷，酮症酸中毒1、补充液体：首要措施量：按原体重10%，先快后慢头2h：1000-2000ml；第2-6h：1000-2000ml；24小时内：3000-5000ml，甚至8000ml质：先生理盐水；当血糖13.9mmol/l，改5%GS加胰岛素休克时补充胶体，鼓励饮水2、胰岛素治疗小剂量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/