行业特制 Lisfranc损伤的诊断与治疗策略

LISFRANC关节损伤,LisfrancInjuries,平湖市中医院骨伤科李刚,1,资料借鉴1,LISFRANC关节的构成,跖跗关节,近侧跖骨间关节,前方跗骨间关节,2,资料借鉴1,跖跗关节损伤（LisfrancInjuries),NamedaftertheNapoleonic-erasurgeon,JacquesLisfranc(1790-1847),3,资料借鉴1,Lisfranc骨折脱位涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤,4,资料借鉴1,历史,18世纪：Lisfranc是治疗前足损伤而广泛采取的一个截肢平面（跖跗关节平面）。1909年：对跖跗关节损伤进行专题研究。1951年：命名Lisfranc关节复合体。1960年：对解剖复位与良好的功能预后之间的关系存在分歧。1970年：“解剖复位是良好预后的前提”的观点得到广泛认同。1980年：决定Lisfranc关节预后的关键因素是有效的维持精确的关节对位。,5,资料借鉴1,概述,切开复位内固定,Lisfranc损伤的发病率低，漏诊率高,患者对预后的要求越来越高,治疗手段已经转变,闭合复位石膏外固定,在所有骨折中占0.2%，1/5.5-6.0万，男性,20%的漏诊率,并发症高达50%：关节炎，不稳定，功能受限,6,资料借鉴1,解剖学及相关问题,7,资料借鉴1,独特的Lisfranc关节骨性结构,3块楔骨（C-C3)、舟骰骨远端、5块跖骨（M-M5),跖跗关节、近侧跖骨间关节、前跗骨关节,第2跖骨插入内外侧楔骨之间，形成榫卯样结构,Lisfranc损伤患者M2插入深度显著小于正常足,8,资料借鉴1,跖骨“拱门状”结构,跖骨“拱门状”结构,各跖骨基底部上宽下窄的倒三角结构,第二跖骨基底部（最高点）,9,资料借鉴1,三柱理论Chiodo&Myerson2001,1977年，dePalam对中足解剖发现，中足关节囊存在相互分离的三部分，各部分内关节囊相互交通内侧柱：C1-M1中间柱：C2-M2、C3-M3、C1-C2、C2-C3、M2-M3、C3-M4、C3-M2外侧柱：Cu-M4-M5、M4-M5,10,资料借鉴1,三柱各关节活动度,相应的固定方式内侧、中间柱坚强固定外出柱弹性固定,11,资料借鉴1,跖跗关节复合体韧带,背侧、骨间及跖侧三部分跗骨间、跖骨间及跖跗间韧带跗骨间韧带均较厚且强度较高背侧跖骨间韧带仅M2-M5存在脱位时M2-M5移位一致内侧柱与中间柱容易分离,12,资料借鉴1,独特的Lisfranc韧带复合体,包含背侧（dC1-M2)、骨间（C1-M2)、及跖侧（pC1-M2M3)Lisfranc韧带背侧最薄弱，导致Lisfranc损伤时易发生背侧移位骨间及跖侧强度最高中足横向不稳的主要原因内侧楔骨与第2跖骨间距增宽解剖常有变异（跖侧韧带）走行都为斜形,13,资料借鉴1,Lisfranc韧带结构变异,C1、代表内、中、外楔骨M1、M、M代表第、跖骨,14,资料借鉴1,Lisfranc损伤机制,外展暴力损伤（“胡桃夹子”损伤）,轴向暴力损伤,15,资料借鉴1,损伤机制,低能量损失与高能量损伤,16,资料借鉴1,分型,17,资料借鉴1,Lisfranc损伤分型的效度及其意义,同侧分离,单独分离,多向分离,Quen-Kss骨折-脱位分型（1909）,Hardcastle骨折-脱位分型（1982）,18,资料借鉴1,Myerson骨折-脱位分型(1986),在Hardcastle分型基础上C型模式细分2个亚型,19,资料借鉴1,隐匿型Lisfranc损伤分型-低能量损伤,Nunley-Vertullo低能量扭伤分型（2002）,间距1-5mm,间距5mm,20,资料借鉴1,Chris韧带损伤分型（2008）,不完全韧带断裂I级：M1-M2分离2-5mm，无足弓塌陷I级：M1-M2分离2-5mm，内侧纵弓塌陷完全韧带断裂无明显关节内骨折存在关节内粉碎性骨折,21,资料借鉴1,分型对于指导治疗的作用存在质疑,没有包含全部的损伤类型（Quen-Kss分型）很难用于治疗的选择及预后的判断(Quen-Kss分型、Myerson骨折-脱位分型等）损伤机制与损伤模式分型无明显相关性临床结果主要与复位情况相关与术前分型相关性不显著部分文献存在自相矛盾之处,22,资料借鉴1,诊断,23,资料借鉴1,低能量Lisfranc损伤的诊断,易于漏诊20%，甚至30-50%体格检查中足肿胀应力试验影像学检查X线、fleck征（90%Lisfranc损伤会出现）CT、MRI、B超,24,资料借鉴1,低能量Lisfranc损伤病例,25,资料借鉴1,26,资料借鉴1,Lisfranc损伤的诊断方法,创伤史低能量损失（扭伤、足跖屈外展位跌落）体格检查急性期中足背侧肿胀压痛中足背侧、跖侧瘀斑影像学检查X线正位片（观察第1、2跖骨与内侧、中间楔骨）X线斜位片（观察第3跖骨与外侧楔骨、第4跖骨与骰骨）CT（疑有Lisfranc损伤时进行）MRI、B超,27,资料借鉴1,体格检查,患足不能负重，中足足背疼痛、瘀斑一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨，观察是否出现疼痛横向应力试验,28,资料借鉴1,放射学评估,X线检查检查时光束中心位于第2跖骨正位片时头尾向成角28.9度可使Lisfranc关节可视度最佳非负重位片第2跖骨和内侧楔骨的小片骨折是存在可疑Lisfranc损伤的唯一指征（fleck征）CT非负重位片仅能检测出约70%的Lisfranc损伤,29,资料借鉴1,负重正位片第1、2跖骨基底部分离2mm或较对侧正常足增大1mm以上第2跖骨内侧与中间楔骨内侧对位不良斜位片第4跖骨内侧与骰骨内侧对位不良，第3跖骨与外侧楔骨内外侧对位不良侧位片纵弓高度减低或第5跖骨跖面与内侧楔骨对位不良,30,资料借鉴1,X线表现,图A：正位片显示第2跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘不在同一直线上图B：斑纹征（提示Lisfranc韧带撕脱）图C：斜位片显示第3-5跖跗关节的跖骨与相应楔骨边缘不在同一直线上,31,资料借鉴1,MillsLine,32,资料借鉴1,X线摄片位置的重要性,第2跖跗关节线不可见,前后位非负重片？,（非正确前后位片）,33,资料借鉴1,X线摄片位置的重要性,第2跖跗关节线不可见内侧跗骨和第2跖骨间隙未增宽,前后位负重片？,（非正确前后位负重片）,34,资料借鉴1,X线摄片位置的重要性,第2跖跗关节移位提示Lisfranc韧带损伤,正确的前后位负重片,35,资料借鉴1,CT检查,CT可发现24%的X线片无法显示的隐匿性Lisfranc损伤CT可全部显示1mm、2mm的移位（X线片仅能显示1/3)CT对于低能量损失、多为韧带损伤效果欠佳,图A：冠状位CT示第1、2跖骨基底部增宽,图B：冠状位CT示第2跖骨基底部撕脱骨折,图A,图B,36,资料借鉴1,MRI检查,低能量损伤准确性高，韧带在水平长轴与短轴平面显示最清楚韧带断裂、韧带拉长和周围韧带水肿提示Lisfranc损伤评估Lisfranc韧带损伤程度可达到70%到90%的准确度,37,资料借鉴1,治疗,38,资料借鉴1,Lisfranc损伤的治疗策略,39,资料借鉴1,Lisfranc损伤的非手术治疗,适应症非移位损伤（2mm距跖骨角超过15不稳定的完全韧带损伤主要方法切开复位内固定术一期关节融合术纽扣式固定术（Endobutton)最佳治疗方式存在争议,41,资料借鉴1,急诊手术指征,开放性骨折血管神经损伤（足背动脉、腓深神经）足的骨筋膜间室综合征,42,资料借鉴1,手术治疗原则,解剖复位、坚强内固定是金标准早期复位程度与预后成正相关内侧和中间柱坚强内固定外出柱弹性固定,Lisfranc损伤没有一种是相似的，没有一种单一的治疗方式可以针对所有损失,43,资料借鉴1,手术评估,软组织评估软组织损伤程度患肢抬高至心脏水平（不高于心脏）可减轻肿胀骨筋膜间室综合征切开减压手术时机轻微肿胀48h内明显肿胀7-10d或临时外固定急性脱位4-6h内延误6个月以上，预后较差,44,资料借鉴1,Lisfranc损伤手术治疗的热点问题,切开复位内固定OR闭合复位内固定切开复位内固定OR一期关节融合术内固定选择与手术技术要点克氏针螺丝钉/空心钉钢板,45,资料借鉴1,切开复位OR闭合复位,46,资料借鉴1,47,资料借鉴1,闭合复位内固定技术要点,纵向牵引踇趾和其他足趾中足局部加压、前足内收第二跖骨基底与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压闭合复位失败应考虑具体原因、不必勉强克氏针临时固定、使用空心螺钉，操作简单,48,资料借鉴1,切开复位OR闭合复位,49,资料借鉴1,三柱损伤，急诊闭合复位失败,骨块嵌顿肌腱嵌顿复位方法不对,50,资料借鉴1,闭合复位失败,51,资料借鉴1,胫前肌肌腱嵌顿,无法复位起点：胫骨近侧1/2至1/3之外侧面和前方骨间膜止点：第1楔骨内侧和第1跖骨基底部,52,资料借鉴1,53,资料借鉴1,54,资料借鉴1,55,资料借鉴1,术后片,56,资料借鉴1,内固定取出术后,57,资料借鉴1,闭合复位OR切开复位,单纯韧带损伤可选闭合复位如无法复位则切口复位皆是关节内骨折，需要切开复位尊重局部软组织条件解剖复位是治疗原则,58,资料借鉴1,切开复位内固定OR一期关节融合术,59,资料借鉴1,60,资料借鉴1,61,资料借鉴1,62,资料借鉴1,63,资料借鉴1,64,资料借鉴1,65,资料借鉴1,66,资料借鉴1,67,资料借鉴1,68,资料借鉴1,69,资料借鉴1,70,资料借鉴1,71,资料借鉴1,72,资料借鉴1,73,资料借鉴1,74,资料借鉴1,75,资料借鉴1,76,资料借鉴1,77,资料借鉴1,78,资料借鉴1,79,资料借鉴1,80,资料借鉴1,81,资料借鉴1,82,资料借鉴1,83,资料借鉴1,84,资料借鉴1,85,资料借鉴1,86