2016-乳腺癌NCCN指南-中文版

译自：英文版2016v.2,2016v.2乳腺癌NCCN中文版指南,SharonHermesGiordano,MD,MPHTheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenterMatthewGoetz,MDMayoClinicCancerCenterLoriJ.Goldstein,MDFoxChaseCancerCenterCliffordA.Hudis,MDMemorialSloanKetteringCancerCenterStevenJ.Isakoff,MD,PhDMassachusettsGeneralHospitalCancerCenterP.KellyMarcom,MDDukeCancerInstituteIngridA.Mayer,MDVanderbilt-IngramCancerCenterBerylMcCormick,MDMemorialSloanKetteringCancerCenterMeenaMoran,MDYaleCancerCenter/SmilowCancerHospitalSameerA.Patel,MDFoxChaseCancerCenter,LoriJ.Pierce,MDUniversityofMichiganComprehensiveCancerCenterElizabethC.Reed,MDFred&PamelaBuffettCancerCenterKilianE.Salerno,MDRoswellParkCancerInstituteLeeS.Schwartzberg,MDSt.JudeChildrensResearchHospital/TheUniversityofTennesseeHealthScienceCenterKarenLisaSmith,MD,MPHTheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsMaryLouSmith,JD,MBAResearchAdvocacyNetworkHatemSoliman,MDMoffittCancerCenterGeorgeSomlo,MDCityofHopeComprehensiveCancerCenterMelindaTelli,MDStanfordCancerInstituteJohnH.Ward,MDHuntsmanCancerInstituteattheUniversityofUtahNCCN职员RashmiKumar,PhDDorothyA.Shead,MS,继续NCCN指南专家组公开信息,*WilliamJ.Gradishar,MD/ChairRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversity*BenjaminO.Anderson,MD/Vice-ChairFredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceRonBalassanian,MDUCSFHelenDillerFamilyComprehensiveCancerCenterSarahL.Blair,MDUCSanDiegoMooresCancerCenterHaroldJ.Burstein,MD,PhDDana-Farber/BrighamandWomensCancerCenterAmyCyr,MDSitemanCancerCenteratBarnes-JewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicineAnthonyD.Elias,MDUniversityofColoradoCancerCenterWilliamB.Farrar,MDTheOhioStateUniversityComprehensiveCancerCenter-JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstituteAndresForero,MDUniversityofAlabamaatBirminghamComprehensiveCancerCenter,NCCN指南2016年第二版乳腺癌专家组成员,非浸润性乳腺癌：,小叶原位癌（LCIS-1）导管原位癌（DCIS）的检查和治疗（DCIS-1）DCIS术后治疗和监测/随访（DCIS-2）DCIS切缘状况（DCIS-A）,浸润性乳腺癌：,临床分期，检查（BINV-1）临床分期为I、IIA、IIB或T3,N1,M0的局部治疗（BINV-2）全身辅助治疗激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌的全身辅助治疗（BINV-5）激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌的全身辅助治疗（BINV-6）激素受体阴性、HER2阳性乳腺癌的全身辅助治疗（BINV-7）激素受体阴性、HER2阴性乳腺癌的全身辅助治疗（BINV-8）组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗（BINV-9）可手术乳腺癌的术前全身治疗：检查（BINV-10）术前全身治疗的乳房和腋窝评估（BINV-11）术前全身治疗的手术治疗（BINV-12）术前全身治疗的辅助治疗（BINV-13）不可手术或局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的术前全身治疗：检查（BINV-14）不可手术或局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的术前全身治疗（BINV-15）监测/随访（BINV-16）复发或IV期乳腺癌（BINV-17）复发乳腺癌的治疗（BINV-18）IV期乳腺癌的治疗（BINV-19）ER和/或PR阳性；HER2阴性或阳性（BINV-20）ER和PR阴性；或ER和/或PR阳性但多次内分泌治疗无反应；HER2阴性（BINV-21）ER和PR阴性；或ER和/或PR阳性但多次内分泌治疗无反应；HER2阳性（BINV-22）复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗（BINV-23）HER2检测原则（BINV-A）乳腺癌专用MRI检查原则（BINV-B）生育与节育控制（BINV-C）外科腋窝分期I、IIA、IIB或IIIAT3,N1,M0（BINV-D）腋窝淋巴结分期（BINV-E）浸润性乳腺癌切缘状况（BINV-F）保乳治疗需要放射治疗的特殊考虑（BINV-G）,术后乳房重建的原则（BINV-H）放疗原则（BINV-I）辅助内分泌治疗（BINV-J）新辅助/辅助化疗方案（BINV-K）术前全身治疗原则（BINV-L）绝经的定义（BINV-M）复发或IV期乳腺癌的内分泌治疗（BINV-N）复发或转移乳腺癌的化疗方案（BINV-O）转移性乳腺癌的监测原则（BINV-P）,特殊类型：,分叶状肿瘤（PHYLL-1）Pages病（PAGET-1）妊娠期乳腺癌（PREG-1）炎性乳腺癌（IBC-1）分期（ST-1）,指南更新概要,NCCN乳腺癌专家组成员,临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。在NCCN成员机构中查找临床试验/clinical_trials/physician.htmlNCCN对证据和共识的分类：除非特别指出，所有建议均达成2A共识。见NCCN证据和共识分类,NCCN指南2016年第二版乳腺癌目录,UPDATES-1,NCCN指南2016年第二版乳腺癌更新,NCCN乳腺癌指南从2016年第一版更新至2016年第二版的更新内容包括：,讨论讨论部分已更新，以反映上述流程的变化。BIVN-1检查：由“生育咨询，如绝经前”改为“生育顾虑咨询，如绝经前”BINV-2考虑影像检查用于系统（全身）分期，明确删除“或MRI”BINV-5系统（全身）辅助治疗-激素受体阳性-HER2阳性疾病，删除脚注“y”所说的“证据表明，对于激素受体阳性的绝经前患者，手术或者放射卵巢去势带来的获益与单独CMF相似。参见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗方案（BINV-K）”BINV-9将脚注“如果ER阳性，则考虑内分泌治疗以降低患者的风险，进一步消除原已很小的复发风险。”移至流程。BINV-11临床阴性腋窝淋巴结考虑腋窝影像学检查，明确加入“超声波”,NCCN乳腺癌指南从2015年第二版更新至2016年第一版的更新内容包括：,BINV-12术前系统（全身）治疗删除声明“内分泌疗法单用芳香酶抑制剂（绝经后女性优先选择；绝经前女性与卵巢抑制一起给予）或他莫昔芬可被考虑用于激素受体阳性患者”，并链接至BINV-L（同样适用于BINV-15）脚注“jj”明确“影像研究”加入（乳房摄影和/或乳腺MRI）BINV-15术前系统（全身）疗法删除声明“内分泌疗法单用芳香酶抑制剂（绝经后女性优先选择；绝经前女性与卵巢抑制一起给予）或他莫昔芬可被考虑用于激素受体阳性患者”，并链接至BINV-LBINV-22“含有曲妥珠单抗的化疗”改为“HER2靶向化疗”BINV-N加入“选择性雌激素受体调节剂”IBC-1新增注脚k：“准确评估乳腺内肿块和区域淋巴结对术前全身治疗的反应是非常困难的，应提供初次肿瘤诊断时的体格检查和影像检查（乳房摄影和/或乳腺MRI）资料。术前的影像学检查方式的选择应该由多学科团队来决定。”,DCIS-1修改第一句话脚注“h”：对于明显的单纯DCIS或者钼靶检测DCIS微钙化的患者，在没有浸润性癌证据或证实存在腋窝转移性疾病的情况下，不应进行彻底的腋窝淋巴结清扫。DCIS-2在“使用内分泌治疗降低保乳手术后同侧乳腺癌风险”中将“他莫昔芬”改为“内分泌治疗”。以下情形考虑内分泌5年治疗：接受保乳手术（肿块切除）和放射治疗的患者（1类），尤其是ER阳性的乳腺导管原位癌患者；对于ER阴性的乳腺导管原位癌患者，内分泌治疗的获益不确定。,内分泌治疗新增点：他莫昔芬用于绝经前患者；他莫昔芬或芳香酶抑制剂适用于绝经后患者，对于60岁或存在血栓栓塞风险的患者芳香酶抑制剂有优势。修改脚注“o”：对于考虑使用他莫昔芬的女性患者，不推荐行CYP2D6基因检测。修改脚注“p”：现有数据表明，内分泌治疗可以降低保乳术后同侧乳腺风险，还可以降低乳房切除或保乳手术的ER阳性患者的对侧乳腺风险。将“他莫昔芬”改为“内分泌治疗”。BINV-1全血细胞计数（CBC）包括血小板，故删除血小板。“评估心理痛苦”的链接NCCN忧伤管理指南，从流程图转到脚注。对于临床分期为IIIB和IIIA（T3，N1M0）的患者，如有临床症状和体征，应选择性增加全血细胞计数、肝功能检测和碱性磷酸酶的检查。新增脚注“k”：详细阅NCCN老年肿瘤治疗指南为特殊治疗考虑。,BINV-2新增：乳腺癌病灶切除术后依据腋窝淋巴结分期的局部治疗：阳性的腋窝淋巴结4个，放射治疗部位新增内乳淋巴结和存在风险的腋窝床（1类）。删除“积极考虑内乳淋巴结使用放射治疗（2B级）”。删除脚注“q”：“经临床或病理证实内乳淋巴结阳性的患者应使用放射治疗。此外，对于乳内淋巴结的治疗放疗科医生应慎重。如果有化疗指征，接受放疗的内乳淋巴结阳性的患者应准备化疗，放疗应在化疗后进行”。乳腺癌病灶切除术后依据腋窝淋巴结分期的局部治疗：阳性的腋窝淋巴结13个，删除内乳淋巴结接受放射治疗的2B类证据。放疗部位除了锁骨上、锁骨下区域、内乳淋巴结外，新增“存在风险的腋窝床”。BINV-3新增：全乳切除术后依据腋窝淋巴结分期的局部治疗：阳性的腋窝淋巴结4个，积极考虑术后放疗部位除了胸壁和锁骨上下区域外，新增内乳淋巴结和存在风险的腋窝腋窝床（1类）。删除“内乳淋巴结行放射治疗（2B类）”。新增：全乳切除术后依据腋窝淋巴结分期的局部治疗：阳性的腋窝淋巴结13个，积极考虑术后放疗部位除了胸壁锁骨上下区域外，新增内乳淋巴结有风险的腋窝床。删除“如果考虑行放疗，积极考虑包括内乳淋巴结（2B类）”。全乳切除术后依据腋窝淋巴结分期的局部治疗：腋窝淋巴结阴性和肿瘤5cm或边缘阳性，术后放疗部位原为胸壁锁骨下区域锁骨下区域，现新增“内乳淋巴结和存在风险的腋窝床”。删除“积极考虑对内乳淋巴结行放射治疗（2B类）”。BINV-6在“考虑21基因RT-PCR复发检测”处新增脚注：其他预后多基因分析可能用来评估复发风险，还不能确定用来预测化疗疗效。,BINV-10临床分期的处理与BINV-1一致。全血细胞计数（CBC）包括血小板，故删除血小板。“评估心理痛苦”的链接NCCN忧伤管理指南，从流程图转到脚注。有研究认为：对于临床分期IIIB和IIIA（T3，N1M0）的患者，如有临床症状和体征，应选择性增加全血细胞计数，肝功能检测和碱性磷酸酶的检查。BINV-11修改：临床腋窝淋巴阴性“考虑”行腋窝影像。新增：临床腋窝淋巴结阴性可行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。BINV-12“术前全身治疗”后的陈述修改为：对于激素受体阳性的女性患者，单药可以选择芳香酶抑制剂（优先用于绝境后女性患者；卵巢去势后绝经前女性患者）或他莫昔芬内分泌治疗。新增脚注“见新辅助治疗原则（BINV-L）”。BINV-13乳腺切除术和外科术后腋窝分期乳房重建，新增脚注见“术后乳房重建原则（BINV-L）”。修正脚注“qq”：新辅助治疗后腋窝淋巴结可以活检重新分期（2B类）；如果临床腋窝淋巴结阳性应行腋窝淋巴结活检；如果临床腋窝淋巴结阴性，可行前哨淋巴结或腋窝淋巴活检。,NCCN乳腺癌指南从2015年第二版更新至2016年第一版的更新内容包括：,UPDATES-2,NCCN指南2016年第二版乳腺癌更新,NCCN乳腺癌指南从2015年第二版更新至2016年第一版的更新内容包括：,BINV-14完善全血细胞计数、肝功能、碱性磷酸酶检测。全血细胞计数（CBC）包括血小板，故删除血小板。“评估心理痛苦”的链接NCCN忧伤管理指南，从流程图转到脚注。BINV-15“术前全身治疗”后的陈述修改为：对于激素受体阳性的女性患者，单药可以选择芳香酶抑制剂（优先用于绝境后女性患者；卵巢去势后绝经前女性患者）或他莫昔芬内分泌治疗。新增脚注“见术前全身治疗原则（BINV-L）”。删除BINV-12和BINV-15的脚注，它们并入“术前全身治疗原则（BINV-L）”中。在术前阶段，很多新辅助化疗方案都可以考虑应用。见于术前或新辅助化疗（BINV-K）。如果使用内分泌治疗，芳香酶抑制剂被推荐用于绝经后妇女。对于HER2阳性患者，术前治疗应联合应用新辅助治疗和曲妥珠单抗至少9周。含有培妥珠单抗的方案可以在术前用于T2或N1的HER2阳性患者。优先选择手术前化疗。删除术前局部治疗中“无论是否累及内乳淋巴结，积极考虑行放疗（2B）”。删除“推迟”乳腺重建；从全乳切除和病灶切除术的选择中删除“考虑”。新增：乳腺病灶切除I/II级腋窝淋巴结清扫全乳放疗加或不加瘤床的光子，包括锁骨上/下区域，新增“内乳淋巴结和存在风险的腋窝床”。,BINV-16随访新增点：定期筛查家族史的变化和必要的遗传咨询随访新增点：“每12月行乳腺X线片”处新增脚注“oo”：有研究认为对于接受保乳手术和放疗的乳腺癌患者每年行乳腺X线片是合适的频率，更短时间无明显优势。接受放疗的患者应在放疗全部结束后观察612个月再开始进行每年一次的乳腺X线片。有些质疑体格检查或影像检查会产生一个更短的X线检查间歇期。随访新增点：乳房重建者行常规影像检查无指征。随访新增点：没有出现肿瘤复发的症状或体征，行实验室或影像学筛查转移病灶是无指征的。随访新增点：有证据表明积极地生活方式、健康的饮食、有限的酒精摄入和保持合适的体重（BMI：2025），可使乳腺癌患者获得最理想的转归。修改脚注“tt”：雌激素、黄体酮或者选择性的雌激素受体调节剂不鼓励用于治疗骨质疏松或者骨量减少的乳腺癌患者。可以用双磷酸盐或者地诺单抗来维持或者提高骨密度。两种治疗的任何一种最佳持续时间尚未确定。持续治疗超过3年的效果还未明确。影响抗骨质疏松治疗持续时间的因素包括：骨质密度，对治疗的反应，和持续的骨质流失或骨折的危险因素。接受双磷酸盐或地诺单抗治疗的患者，在治疗前需先接受预防口腔学的牙科检查，并补充充足的钙和维生素D。,UPDATES-3,NCCN指南2016年第二版乳腺癌更新,BINV-17修改：全血细胞计数（CBC）包括血小板，故删除血小板。BINV-18修改页眉为“复发治疗”。删除“胸壁和锁骨上下区淋巴结”。新增脚注：在乳腺癌复发的管理中，为了获得最佳的结果考虑所有可能的治疗方案，多学科方法尤其重要。BINV-19修改页眉为IV期疾病治疗。BINV-22底部分支新增：T-DM1用于一线治疗。将“曲妥珠单抗化疗”改为“曲妥珠单抗化疗”。将“二线治疗”简化为“HER2”为靶点的治疗。BINV-C生育与节育，修改：所有绝经前患者应该被告知化疗对生育能力的潜在影响，询问未来生育的愿望。在化疗和/或内分泌治疗前，未来有怀孕愿望者应咨询生育专家，并告知其疾病特殊性、分期和生物学行为（这些决定了治疗的紧迫性、类型和连续性）。保存生育能力的时间点和持续时间、卵子和胚胎低温储存、完成乳腺癌治疗后成功怀孕的可能性仍然是有争议的。BINV-D脚注2：删除“然而，内乳淋巴结瘤旁注射”。BINV-E修改：“如果患者适合做前哨淋巴结活检，那么应该行前哨淋巴结活检，这是腋窝淋巴结分期的优先选择方法。（见BINV-D）”替换“如果有一个有经验的前哨淋巴结活检团队和患者是合适的候选者，前哨淋巴活检是腋窝淋巴结分期的优先选择方法”。,NCCN乳腺癌指南从2015年第二版更新至2016年第一版的更新内容包括：,BINV-F第二段，修改最后一句话为：“在复发风险更高的患者中建议对瘤床推量照射。”。BINV-G绝对禁忌证：加入“弥漫阳性的病理边缘”；删除“阳性的病理边缘”。相对禁忌证：加入“阳性病理边缘”；删除“广泛阳性的病理边缘”。加入链接：“NCCN遗传性/家族性高风险乳腺癌和卵巢癌评估指南”。BINV-H（1/2）第一段加入“然而，乳房重建不应妨碍恰当的癌症手术治疗或适当的手术治疗范围。在一个合理的时间框架内，应在一个合理的时间内进行协调会诊和手术治疗。”。修改：“在切除本身可能不能获得可接受的美容结果的情况下，肿瘤整形技术可以扩大保乳手术方案。”。BINV-H（2/2）修改：“累及乳头证据如Pagets病或其他恶性乳头溢液和或影像学提示乳头或乳晕下组织为恶性改变为保乳头手术禁忌证”。BINV-I此页重新改编更新。BINV-J修改：将他莫昔芬5年（1类）卵巢去势或抑制（2B类）改为I类证据。辅助内分泌治疗-绝经前，加入“或芳香酶抑制剂5年卵巢抑制/去势（1类）”。新增脚注：基于SOFT和TEXT临床试验结果，对于绝经前高复发风险患者（年轻、高分级、淋巴结受累、Pagani,NEJM2014,Prudence,NEJM2014），推荐芳香酶抑制剂或他莫昔芬5年加卵巢去势。生存数据扔在分析。,UPDATES-4,NCCN指南2016年第二版乳腺癌更新,NCCN乳腺癌指南从2015年第二版更新至2016年第一版的更新内容包括：,BINV-K（1/7）新增脚注5：在进行辅助治疗时，已列出的方案用于HER2阴性的患者均为1类推荐（已注明者除外）。从新辅助化疗方案中删除FAC/CAF和FEC/CEF。BINV-K（3/