行业特制 睡眠障碍(一)睡眠专科

睡眠障碍(1),梅州市人民医院主讲人：杨玉先,睡眠专科,1,严选资料,睡眠-人类最重要生理活动之一,睡眠是人类不可缺少的生理过程。人的一生当中，至少有三分之一的时间是在睡眠中度过的。睡眠质量对人类的健康具有重要意义。睡眠有多方面的生理意义，包括消除疲劳、恢复体力和精力、整合和巩固记忆、提高机体免疫力等。睡眠对儿童还具有促进生长发育的特殊意义。睡眠的重要性仅次于呼吸和心跳！,2,严选资料,睡眠障碍的危害长期睡眠不足，大脑得不到足够的休息，会出现头疼、头晕、记忆力衰退、食欲不振等现象。长期失眠甚至令年轻女性出现面色灰黄、皱纹增多等早衰现象。有些失眠者的免疫力也受到很大程度的损害，最终引发高血压、溃疡病等严重健康问题。睡眠时间减少寿命也缩短；失眠降低生命质量；增加了发生精神疾病和抑郁症的危险；增加了意外和损伤，也大大增加了车祸发生率。失眠降低工作能力和工作效率。总之，睡眠障碍会给人的健康和正常的生活带来很多负面影响，不容忽视。,3,严选资料,睡眠是相对于觉醒的复杂生理状态。主要特征包括：感觉与反射的兴奋阈增高，意识水平低落、不清晰，以及在强烈刺激下可唤醒。在睡眠中，躯休的生理活动出现一系列变化，如心率、呼吸减慢，血压下降，基础代谢降低，肌张力降低，副交感兴奋性增加(瞳孔缩小、多汗、胃液分泌增加等)。在整个睡眠过程中EEG和躯体的生理活动呈周期性变化。,睡眠生理学-正常睡眠特点,4,严选资料,睡眠生理学-睡眠周期,健康成人的睡眠特征：人类的脑活动分为3种状态，即清醒状态、非快速眼动睡眠状态（NREM）和快速眼动睡眠状态（REM）。NREM睡眠也称同步化睡眠或正相睡眠，正常睡眠首先由此期开始。NREM睡眠又可进一步分为14期，分别为1期、2期、3期和4期。其中NREM睡眠的3期和4期又合称为慢波睡眠（SWS）。REM睡眠又称去同步化睡眠或异相睡眠。,5,严选资料,从清醒状态进入睡眠状态时，首先进入NREM睡眠。与之相对应，新生儿则直接进入REM睡眠，或称为活跃-REM睡眠。另外，发作性睡病患者可表现为入睡期REM睡眠(称早期REM)。,健康年轻成人的睡眠具有以下特征：,6,严选资料,在整夜的睡眠中，NREM睡眠和REM睡眠大致以90分钟的节律交替出现。第4期的时间在睡眠早期最长，到后期缩短，REM开始时最短，后期延长，尤其是接近清醒时持续时间最长。,健康年轻成人的睡眠具有以下特征：,7,严选资料,健康年轻成人的睡眠特征(小结)：,在整夜睡眠中NREM睡眠与REM睡眠交替出现，每次交替为一个周期，每夜46个周期。以正常成人夜间睡眠8小时为例，首先进入NREM睡眠期，迅速由1期依次进入2、3和4期并持续下去；NREM睡眠期持续80120min后出现第一次REM睡眠期，REM睡眠持续数分钟后，进入下一个NREM睡眠期，形成NREM睡眠与REM睡眠的循环周期。以后平均每90min出现一次REM睡眠，越接近睡眠后期，REM睡眠逐渐延长，每次可持续1030min。在成人每昼夜总睡眠时间中，REM睡眠占2025%，NREM睡眠3、4期占20%左右。随着年龄增长，总睡眠时间与REM睡眠和NREM睡眠4期比例逐渐减少。,8,严选资料,NREM睡眠的特点及功能,NREM睡眠：正常的睡眠周期首先由此期开始，随着睡眠由浅入深，EEG上的波幅增高、频率变慢，眼动图上无眼球的同向快速运动。NREM睡眠又可进一步分为1期(思睡期)、2期(浅睡期)、3期(中睡期)和4期(深睡期)。,9,严选资料,NREM睡眠的特点及功能,NREM睡眠：NREM睡眠1期(思睡期)：刚刚睡下有睡意时，EEG就开始有变化，波减少，低幅的波和波不规则地混杂在一起，脑电波呈现平坦的趋势。正常人此期通常约需510min进入2期睡眠，约占总睡眠量的5%。这一期有时叫做“过渡睡眠”，因为它标志着从觉醒到睡眠的过渡。此期非常易于唤醒。,10,严选资料,NREM睡眠的特点及功能,NREM睡眠：NREM睡眠2期(浅睡期)：约占睡眠总量的50%。此期波完全消失，出现睡眠梭形波(sleepspindle)和K复合波为此期的特点，并伴有少量波。睡眠梭形波实际上是一种变异的波，频率为1315Hz，较波为快，波幅为2040mV，较波为低。梭形波持续时间为0.51s，比波稍短。,11,严选资料,NREM睡眠的特点及功能,NREM睡眠：NREM睡眠3期(中睡期)：过渡睡眠期(1、2期)通常约需30min进入中睡期(3期)。中睡期的睡眠深一些，以EEG上间断出现K复合波(Kcomplex)为特征。K复合波是波和睡眠梭形波的复合，表现为睡眠梭形波在于波上或紧跟于波后面。这一期意识消失，容易醒来，此期约持续1h左右。失眠者往往在这一时期多次醒来，而不能顺利进入下一期睡眠。,12,严选资料,NREM睡眠的特点及功能,NREM睡眠：NREM睡眠4期(深睡期)：深睡期持续约30min，这一期很难醒来。EEG上呈现1.52Hz、75mV以上的波，数量超过50%。深睡期过后，就进入到下一期的REM睡眠期。SWS睡眠(3、4期)心跳和呼吸频率缓慢且规则，肌肉完全松驰，难以唤醒，即使被唤起，也会深感烦恼和拒绝反应，一般易于重新入睡。健康年轻成人的NREM3期和4期分别约占睡眠总量的3%8%和10%15%。,13,严选资料,NREM睡眠的特点及功能,NREM睡眠：NREM睡眠的特点是全身代谢减慢，总体代谢率较入睡前安静状态降低1025%，脑血流量减少，大部分脑区神经元活动降低，循环、呼吸及交感神经系统活动降低，表现为呼吸平稳、心率减慢、血压与体温下降和肌张力降低，无明显眼球运动等。胃肠蠕动增加，生长激素分泌明显增加，可能与生长和体力恢复有关。,14,严选资料,NREM睡眠的特点及功能,NREM睡眠：在NREM睡眠时精神活动不完全停止，梦话发生在此时，如唤醒大多不能回忆，但有7%的人报告正做梦，梦的内容平淡(内容大多是与白天活动有关事物)。与NREM睡眠有关的睡眠障碍，如夜尿症几乎都发生在NREM睡眠，由第3、4期向第一个REM睡眠移行之时。其他如梦游、夜惊常发生在夜间睡眠前1/3期间内的SWS睡眠期(3、4期)。NREM睡眠是躯体恢复疲劳的一个方式，此时垂体的各种促激素分泌较多，特别是生长激素的分泌在第3、4期达最高峰。有人认为安定可抑制NREM睡眠的第4期。,15,严选资料,REM睡眠：眼动图上出现两眼球同向的快速协同运动，为该期的特征性表现。REM睡眠期脑活动与清醒时相似，脑代谢与脑血流量增加，大部分脑区神经元活动增加，EEG上表现也类似于觉醒时所见，出现低波幅与活动，同时可见间歇性低幅波；无睡眠纺锤或K复合波；此期可见顶、颞部尖波爆发。此期一般持续2030分钟，之后又转入NREM睡眠，如此周而复始，约90分钟重复一次，构成一个完整的睡眠周期。,REM睡眠的特点及功能,16,严选资料,REM睡眠：此期觉醒阈最高，一般的外界刺激不易唤醒。REM睡眠期除眼肌和中耳肌外，其他全身肌肉张力极低(松驰)，出现弥散而频繁的肌肉抽动，尤以面部和手部为多见，婴幼儿常见微笑、皱眉等动作。交感神经兴奋，表现为呼吸由深慢均匀而变得浅快、不规则，心率增快，血压升高波动，瞳孔时大时小，体温调节功能丧失，各种感觉功能显著减退等，其它如阴茎或阴蒂勃起亦在此期。,REM睡眠的特点及功能,17,严选资料,REM睡眠：多梦是REM期睡眠的另一主要特征，该期被唤醒者绝大多数(85%)主诉正在做梦，且梦境生动鲜明、知觉性强，尤其视知觉突出。如果一个人在早晨REM期清醒，则可以记住那个梦。如果一个人在睡眠的其它阶段醒来(不是REM期)，以及在夜间较早REM期出现的梦，则一般会忘记。因此，几乎每个人都做梦，能否记住梦境主要取决于其清醒时间是不是正巧与REM期重合。梦境一般只发生在REM期，因此该期也称梦睡期。,REM睡眠的特点及功能,18,严选资料,REM睡眠在REM睡眠期若被唤醒，85可回忆梦境。其内容生动甚或离奇，做梦、摩牙、发作性睡病都发生在此期间。某些内科疾病也发生此期，如心绞痛、哮喘、十二指肠溃疡等。在剥夺REM睡眠时会出现焦虑、激惹、情绪敌对、注意力涣散、记忆障碍等症状。所以REM睡眠及梦是正常生活所必须的生理活动。但REM的本质仍未定。有人认为REM睡眠时是处理脑组织代谢废物，有人认为此时期制备日间神经细胞所需的蛋白质及神经递质等。认为导眠能、安眠酮、硝基安定抑制REM睡眠。,REM睡眠的特点及功能,19,严选资料,影响睡眠的因素,1.年龄：睡眠时间随着年龄的增长而减少，在小儿时期年龄的影响尤为突出。如新生儿每天的睡眠时间一般为1620h，睡眠-觉醒周期相对短，一般34h为一个循环。随着月龄增加，每日睡眠时间渐减少，睡眠-觉醒周期渐延长，至6个月时夜间可连续睡眠6h左右，全天睡眠时间约15h。1周岁婴儿每日睡眠总时间约14h，基本建立了较稳定的夜间长时间睡眠加上上、下午小睡的三次睡眠模式。2周岁幼儿每日睡眠总量约12h，上午小睡逐渐消失，出现夜间长睡眠、下午一次小睡的两次睡眠模式。大多数26岁的小儿下午小睡2h左右。随着年龄的增长，到7岁以后多数儿童午习惯消失，每日睡眠-觉醒节律也由多周期变为单周期。成年人日睡眠时间一般78h，老年人57h。,20,严选资料,影响睡眠的因素,1.年龄（续）：年龄对睡眠周期的影响较大。REM睡眠时间及其占总睡眠的百分比与年龄呈负相关，足月新生儿REM睡眠约占睡眠总量的50%，12岁时减至30%，成年人的REM睡眠一般占2025%。新生儿入睡后直接进入REM睡眠(称活化睡眠)，没有高幅慢波的睡眠期。新生儿REM睡眠周期较短，约50min出现一次，以后渐延长，至2周岁时平均间隔75min出现一次REM睡眠，5周岁时平均间隔84min，至青少年后REM睡眠通宵以大约90min的间隔周期性地出现。NREM睡眠在足月新生儿约占睡眠总时间的50%左右，以后渐增加，至青少年后稳定于7580%。,21,严选资料,影响睡眠的因素,2.药物：许多常用药物可影响睡眠状态和阶段的分布。例如阿斯匹林可显著缩短NREM第4期睡眠。苯二氮卓类药物抑制慢波睡眠，而对REM睡眠影响不大。三环类抗抑郁药物和单胺氧化酶抑制剂等对REM睡眠有抑制作用。长期使用一种可以抑制某个睡眠阶段的药物，停药后被抑制的睡眠阶段常有反跳倾向。例如快速停用三环类抗抑郁药物或单胺氧化酶抑制剂可以导致ERM睡眠增加，甚至出现不正常的REM起始睡眠周期，从而被误诊为发作性睡病。,22,严选资料,影响睡眠的因素,3.疾病：各种睡眠障碍均以睡眠-觉醒节律或睡眠周期异常为主要临床表现。神经精神科或其它系统的许多疾病，例如先天性失明、各种脑病、严重的癫痫发作、行为与情绪异常、过敏性鼻炎、哮喘、风湿病等，也常常伴有不同类型的睡眠障碍。发热可显著减少NREM睡眠第4期和REM睡眠时间，而唤醒时间和NREM第1期延长。,23,严选资料,睡眠分析方法,1.全夜多导睡眠图描记术-(polysomnography,PSG)是诊断睡眠障碍的重要方法。记录参数包括脑电图(EEG)、眼动图(electrooculography，EOG)、肌电图(electromyography,EMG)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SatO2)测定、呼吸运动和气流监测等。PSG可准确而客观地记录睡眠期间相关生理活动，准确判断睡眠周期，对多种睡眠障碍，例如原因不明的嗜睡、频繁唤醒、鼾症或睡眠呼吸暂停等，均具有重要诊断意义。,24,严选资料,睡眠分析方法,2.多次睡眠潜伏期试验-(multiplesleeplatencytest,MSLT)是专门用来检测在缺乏警觉因素的情况下自然睡眠的倾向性的睡眠试验，对于发作性睡病和白天过度睡意的诊断具有里程碑式的意义。MSLT由45个程序化小睡试验组成，每次小睡试验间隔2h，一般在9:00、11:00、13:00、15:00和17:00等时间点进行。将病人置于安静、舒适的暗室内描记PSG。每次小睡记录20min，之后使病人保持清醒直至下一次记录开始。通过分每次小睡的潜伏期及平均睡眠潜伏期，以及REM是否出现及其潜伏期，判断是否存在警觉度下降及嗜睡倾向。成人平均多次睡眠潜伏期应大于10min。810min为可疑，少于8min则属异常。,25,严选资料,睡眠分析常用指标,根据PSG检查结果，可对睡眠的结构和过程进行客观分析，常用的具有诊断意义的睡眠分析指标包括以下几种。睡眠潜伏期：即从PSG记录开始至NREM第1期出现(至少持续3min)的时间，也称入睡潜伏期。正常时间为1030min。一般入睡潜伏期超过30min为入睡困难。,26,严选资料,睡眠分析常用指标,睡眠觉醒次数和时间：用多导睡眠脑电图检查，觉醒的标准是在睡眠分期是任一时段中，醒觉脑电活动超过50%。正常成人全夜睡眠中大于5min的觉醒次数应少于2次，醒觉总时间不超过40min。总睡眠时间：指实际睡眠的总时间，正常变异很大，因个人、年龄和生活环境而异。,27,严选资料,睡眠分析常用指标,醒觉比：睡眠中总醒觉时间与总睡眠时间之比。睡眠效率：总睡眠时间与睡在床上的总时间之比。一般以80%作为正常的参考标准，睡眠效率与年龄密切相关，儿童睡眠效率一般较高。睡眠维持率：指总睡眠时间与入睡开始到晨间觉醒之间的时间之比。临床通常以90%作为正常参考标准。,28,严选资料,睡眠分析常用指标,NREM各期的比例：不同年龄组差异很大，正常成人NREM睡眠总时间通常占睡眠时间的7580%。其中第1期通常占25%，第2期占4555%，第3期占38%，第4期占1015%。,29,严选资料,睡眠分析常用指标,REM睡眠的分析指标：a.REM睡眠潜伏期，指从入睡开始到REM睡眠出现的时间，年长儿或成人通常为7090min。临应床上REM睡眠潜伏期的缩短，主要见于发作性睡病和内源性抑郁症。发作性睡病可以在一入睡后不经过NREM睡眠而直接进入REM睡眠，称为“REM起始睡眠”。REM潜伏期延长，多见于睡眠零乱的患者，常因失眠或睡眠中呼吸障碍和不自主运动等，NREM睡眠受到不断的干扰，以致难以进入RMM睡眠。b.REM睡眠次数，正常成人全夜REM睡眠次数一般为45次。,30,严选资料,睡眠分析常用指标,REM睡眠的分析指标（续）：c.REM睡眠时间和百分比，正常年长儿或成人全夜REM睡眠占全夜睡眠时间的2025%。d.REM活动度、REM强度和REM密度：将REM睡眠的每分钟分为08共9个单位，算出每个REM睡眠期中快速眼球运动的活动时间，之后折合成单位数，再将每个阶段的单位数相加，即为REM活动度。正常为4080个单位。REM强度为REM活动度与总睡眠时间之比，正常为1020。REM密度为REM活动度与REM睡眠时间之比，正常为5090。,31,严选资料,睡眠障碍国外研究表明，人类睡眠障碍的发病率很高，15%30%的成人患有不同类型的睡眠障碍，儿童的睡眠障碍患病率可能更高。在美国等发达国家，睡眠医学已经成为神经精神领域临床研究的热点之一。我国对睡眠障碍的临床和基础研究目前尚处于起步阶段，并已越来越引起专业人员的重视。,32,严选资料,一、睡眠障碍(dyssomnias)1.内因性睡眠障碍：心理生理性失眠主观感觉性失眠特发性失眠发作性睡病复发性睡眠过度特发性睡眠过度,睡眠障碍的国际分类(ICSD1997),创伤后睡眠过度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中枢性睡眠呼吸暂停综合征中枢性肺泡换气不足综合征周期性肢体运动障碍不宁腿综合征尚未分型的内因性睡眠障,33,严选资料,一、睡眠障碍(dyssomnias)2.外因性睡眠障碍：睡眠卫生不良环境性睡眠障碍高空性失眠睡眠调节障碍睡眠不足综合征设限性睡眠障碍入睡相关性障碍,睡眠障碍的国际分类(ICSD1997),食物过敏性失眠夜食（夜饮）综合征催眠药物依赖性睡眠障碍兴奋剂依赖性睡眠障碍酒精依赖性睡眠障碍毒素诱发睡眠障碍尚未分型的外因性睡眠障,34,严选资料,一、睡眠障碍(dyssomnias)3.昼夜生物节律睡眠障碍：时区改变综合征倒班工作睡眠障碍不规律的睡眠-醒觉模式睡眠时相延迟综合征,睡眠障碍的国际分类(ICSD1997),睡眠时相提前综合征非24h睡眠-醒觉模式尚未分型的昼夜生物节律睡眠障碍,35,严选资料,二、深眠状态(parasomnias)1.唤醒障碍：错乱性唤醒睡行症睡惊（夜惊）2.睡眠-醒觉转换障碍：节律性运动障碍睡眠惊跳睡语症夜间腿部痛性痉挛,睡眠障碍的国际分类(ICSD1997),3.常与REM睡眠伴发的深眠状