4.心源性休克.ppt

心源性休克,一、心源性休克定义,心源性休克是心力衰竭的最严重阶段，是由于心脏严重泵功能障碍，心输出量严重降低，不能满足器官和组织代谢的需要，发生周围循环衰竭和严重微循环功能障碍的临床综合证。,二、病因,三、诊断,目前一般认为心源性休克的临床诊断标准为:收缩压降至80mmHg，脉压20mmHg，持续30分钟以上，并有心输出量指数显著下降；有末梢灌注不良的表现，如精神迟钝、昏迷或烦躁、皮肤苍白湿冷、四肢厥冷、尿量减少20ml/时。同时具有这两项可确诊为心源性休克。,心源性休克的临床诊断关键在于早期识别，以下诊断依据必须得到充分的认识：有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。旱期患者烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。,体检发现心率逐渐增快，常120次/分。收缩压80mmHg，脉压20mmHg，后逐渐降低，严重时血压测不出。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。心音低钝，严重者呈单音律。尿量20ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、黏膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现以及多器官衰竭。血流动力学监测提示心排出量指数降低、左心室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。,四、处理,(一)院前处理主要目的在于纠正缺血和休克。建立静脉通路、高流量面罩吸氧、心电监测。,(二)急诊科处理思路对于低血压休克患者，处理上从血容量、泵功能、心率这三方面洞察问题的本质，有针对性地处理。急性心肌梗死合并心源性休克的患者，关键的处理是冠状动脉血运重建。有导管室的大型综合医院或心血管专科医院，最好采取PTCA进行血管再通；如没有上述条件，建议只要无禁忌证，立即予静脉溶栓治疗。,对症治疗要求达到以下指标：动脉平均血压维持在7080mmHg；心率90100次/分；左室充盈压（LVFP）20mmHg，心脏做功降低。最佳指标是心搏出量提高，动脉血氧分压和血压、尿量可以作为病情转归的判定指标。,(三)急诊科处理1.一般紧急处理一旦确诊应绝对卧床休息、立即供氧（氧流量46L/min）、有效止痛，尽快建立静脉给药途径，尽可能迅速进行心电监护，留置尿管以观察尿量。,2.药物干预(1)镇痛：患者常有疼痛，因而可能惊恐或不安，对此必须慎重对待，以免在处理这些问题时加重血流动力学紊乱。吗啡35mg缓慢静脉注射，极易控制疼痛；如胸痛未缓解，2030分钟后可重复。可同时给予地西泮或苯巴比妥。,(2)血容量：如有低血容量状态，先扩充血容量，一般可选用低分子右旋糖酐和生理盐水静脉滴注。根据心功能状态和血流动力学监测资料，决定输液量和输液速度；急性左心室心肌梗死并心源性休克时中心静脉压不能准确反映血容量，此时需测定肺毛细血管楔压才能反映左室功能。一般情况下每日补液总量宜控制在15002000ml左右，注意纠正水、电解质和酸碱紊乱。,(3)血管扩张剂：硝普钠可扩张动静脉，增加心排血量，减少左室舒张末压。避光滴注1015mcg/min开始，逐渐加量，可明显降低PCWP，但PCW不宜低于15mmHg。常合并多巴胺，增加冠状动脉灌注压。,硝酸甘油：一般剂量可扩张静脉系统，减轻前负荷，降低心肌耗氧量，减轻肺淤血。大剂量可降低后负荷和左室舒张末压，增加心排血量。通常剂量：1030mcg/min，根据血压变化调整剂量。酚妥拉明：可直接松弛血管平滑肌，从0.050.1mg/min始静脉滴注，可逐渐加量。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）：不仅是血管扩张剂中的一员，同时可拮抗血管紧张素针对休克的发生机制，有潜在应用价值。,(4)血管收缩剂：如果持续性低血压和低心排，应考虑使用交感神经兴奋剂。多巴胺：25mcg/(kgmin)小剂量，510mcg/(kgmin)中等剂量，兴奋2与多巴胺受体；20mcg/(kgmin)大剂量，主要在兴奋受体休克中应用最多。多巴酚丁胺：兴奋1受体，对多巴胺受体无兴奋作用，常用的剂量为2.510mcg/(kgmin)。在增加心排血量的同时不加快心率，较少引起心律失常，较多巴胺有更多的优点；然而，在有明显低血压的患者多巴酚丁胺不能调整系统血压，用多巴胺更为适宜。,肾上腺素：强有力的血管收缩剂，可暂时改善严重低血压患者的动脉血压，但很少改变心排血量，可导致心源性休克患者循环状态的恶化。米力农：具有增强心肌收缩力和直接扩张血管的作用，且不增加心肌耗氧量。,(5)血管收缩剂和扩张剂合用：常多巴胺和硝普钠或硝酸甘油合用，尽可能小剂量改善循环功能时，最大限度减少不良反应。近年来发现在升压药的基础上应用血管扩张剂治疗心源性休克对病死率影响不大。,(6)正性肌力药物：急性心肌梗死所致的泵衰竭应以吗啡和利尿剂为主，也可选用血管扩张剂以减轻心脏前后负荷。如经上述治疗后，泵衰竭仍难以控制，可考虑应用非洋地黄类正性肌力药物。洋地黄类正性肌力药物在心梗的头24小时内应避免使用，因为早期心肌梗死对洋地黄耐受性差，易引起毒性反应，诱发心律失常；此外心肌梗死早期泵衰竭主要是心肌缺血顺应性下降，左室舒张末期容积并未增加，洋地黄难以发挥其正性肌力作用。,(7)抗心律失常：对心功能保护有益缓慢性心律失常通常使用阿托品，0.020.03mg/kg静脉注射，降低迷走神经张力，增加心率和心排血量。如药物治疗无效，应考虑安装临时心脏起搏器。室性心律失常可予利多卡因50100mg加于5葡萄糖液20mI内静脉注射，如无效每隔5分钟再注一次，但1小时总量不宜超过30omg，室性心动过速终止后，13mg/min静脉滴注，维持13天。如利多卡因无效，可改用胺碘酮150200mg静脉注射。药物无效应同步直流电复律，常用电能为100150J。,(8)溶栓治疗：对于急性心肌梗死如没有确定要做急诊PTCA或心脏手术，只要没有禁忌证，就应尽快采用溶栓药物治疗。早期溶栓治疗能减少心梗后心源性休克的发生，但对已有心源性休克者溶栓治疗不能提高生存率。,3.主动脉内球囊反搏术（IABP）IABP用于严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克，但目前仍无明确的远期疗效方面的资料。4.会诊心脏专科会诊宜尽早进行，有条件医院建立绿色通道，心导管室24小时开放。必要时请心脏外科医师会诊。,(四)后期处理1.冠心病监护病房(CCU)治疗所有患者如有条件均需加强治疗。转科途中需保持患者氧耗稳定。在CCU可行血流动力学监测，血流动力学监测对心源性休克的治疗指导起着重要的作用。,2.介入治疗急性血运重建：经皮穿刺冠状动脉成型术(PTCA)支架置入术：紧急对有心梗合并心源性休克的患者行PTCA，重建冠状动脉血流，能降低死亡率；急诊PTCA前是否需静脉腔内注射溶栓药物，现在还有争议；冠状动脉搭桥术：特别是对有左主干或三支冠状动脉病变者，采取紧急CABG，能提高生存率。,3.心外科治疗急性心梗伴有严重并发症：二尖瓣反流、室间隔穿孔、游离壁破裂致心源性休克患者采用主动脉内气囊反搏术（IABP），其效迅速，可维持23天，虽不能改善患者根本预后，但使患者病情稳定，为手术创造条件，可大大提高生存率。急性心肌梗死并发休克的患者予积极的抗休克治疗，若收缩压90mmHg，尿量30ml/h，应继续积极内科治疗，若血压不回升，立即开展IABP，并在IABP保护下行PTCA。有条件的单位可采用机械性辅助循环，甚至施行全人工心脏及心脏移植等。,(五)预后即使得到最好的治疗，患者预后仍很差。死亡率在内科治疗患者中为70%，外科干预后患者死亡率为30%5o%。心源性休克的救治关键在于早期识别，明确诊断，稳定生命体征和充分给氧，监测血流动力学变化，迅速开展特殊治疗，尤其是心脏介入治疗的应用。,药物参考用法,(1):多巴胺：升压药拟交感类药物，兼有、肾上腺素能效应一线用药。成人剂量：520mcg/(kgmin)持续静脉泵入。儿童剂量：520mcg/(kgmin)持续静脉泵入。禁忌证：过敏、嗜铬细胞瘤。妊娠：安全性未得到证实。注意事项：可引起心动过速，增加心肌耗氧量。,多巴胺，多巴酚丁胺：20mg/2mlA：(Kg3)mg加NS至50ml/iv泵入，1ml/h相当于1ug/（Kgmin）。如：体重60Kg的患者，用量为：5ug/（Kgmin）180mg+NS32ml/iv泵入，5ml/h或60mg+5%GS500mlivdrip1ml/min（2ug/（Kgmin）B：500mg/50ml（原液）/iv泵入1ml/h约等于2.8ug/（Kgmin）（60kg）0.36ml/h约等于1ug/(Kgmin）如：200mg泵入（原液）/iv泵入，相当于体重60Kg的患者1.8ml5ug/（Kgmin）（微量）3.6ml10ug/（Kgmin）（中等量）5.4ml15ug/（Kgmin）（大量）,(2)多巴酚丁胺：拟交感类药物，效应大于效应一线用药。成人剂量：520mcg/（kgmin）持续静脉泵入。儿童剂量：520mcg/（kgmin）持续静脉泵入。禁忌证：过敏。妊娠：安全性未得到证实。注意事项：可致心律失常，较多巴胺少见。,(3)米力农：磷酸二酯酶抑制剂正性肌力药物兼血管扩张作用二线用药。成人剂量：50mcg/kg负荷剂量，10分钟后0.3750.75mcg/(kgmin)持续静脉泵入。儿童剂量：50mcg/kg负荷剂量，10分钟后0.3750.75mcg/(kgmin)持续静脉泵入。禁忌证：过敏。妊娠：安全性未得到证实。注意事项：注入负荷剂量后可出现低血压，尤其在儿童，要求有充足的前负荷。可致心律失常。不能用于心脏流出道狭窄的患者。有效性未得到证实。,氨力农成人剂量：0.75mg/kg负荷剂量，23分钟后510mcg/(kgmin)持续静脉泵入。儿童剂量：安全性有效性未得到证实。禁忌证：过敏或对硫酸盐高度敏感。妊娠：安全性未得到证实。注意事项：在23%患者中引起血小板减少症。注入负荷剂量后可出现低血压，尤其在儿童，要求有充足的前负荷。可致心律失常。不能用于心脏流出道狭窄的患者。,(4)硝酸甘油：血管扩张剂二线用药。成人剂量：1020mcg/min持续静脉泵入。儿童剂量：0.11.0mcg/(kgmin)持续静脉泵入。禁忌证：过敏、低血压、青光眼。妊娠：安全性未得到证实。注意事项：可引起严重低血压。,硝酸甘油5mg/ml50mg+NS40ml/iv泵入0.6ml/h（10ug/min），或5mg+5%GS500mlivdrip1ml/min（10ug/mi