中西医结合内科学肾病综合征

张XX，男，24岁，工人。主因浮肿1个月，加重一周就诊。患者于1个月前无明显诱因出现眼睑及下肢浮肿，晨起较轻，活动及午后加重，伴体倦乏力，食欲不振。现患者眼睑及下肢指凹形浮肿，面色苍白，精神萎靡不振，气短乏力，纳呆食少，腰膝酸软小便多泡沫，舌淡，体胖大有齿痕，苔白腻，脉细。,应进行哪些检查？,血常规：RBC5.41012/LWBC0.7109/LHgb148g/L尿常规：Pro+BLD(-)镜检(-)24小时蛋白定量：4.6g/日血清总蛋白：47g/L,白蛋白21g/L胆固醇：18mmol/L甘油三脂1.8mmol/L肝功能:(-)肾功能:(-)心电图:正常,肾活检：光镜下肾小球结构未见异常。,诊断？西医诊断？中医诊断？治疗？,肾病综合征的中西医结合治疗,治疗思路,中西医结合治疗NS有一定的优势，最好能根据病理类型施治。治疗时不应仅以减少或消除尿蛋白为目的，还应重视保护肾功能，减缓肾功能恶化的趋势与程度，预防并发症的发生。在使用激素、细胞毒药物的初中期阶段，也应配合中医中药分阶段辨证，中医中药的治疗目的主要是减轻激素、细胞毒药物的副作用，保证激素、细胞毒药物的治疗疗程完成；在激素撤减阶段，或使用激素后仍然反复发作或激素无效、激素依赖的患者，中医中药的治疗应转升为主要位置。,治疗-一般治疗,1.休息病人应以卧床休息为主，尤其是严重水肿、低蛋白血症者。卧床可增加肾血流量，有利于利尿并避免交叉感染，但长期卧床会增加肢体静脉血栓形成的可能，故应保持适当的床上及床旁活动。病情缓解后可适当起床活动。,治疗-饮食治疗,正常量0.81.0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，保证每日每公斤体重126147kJ（3035kcal）的充分热量。多食富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食，减轻高脂血症。水肿时应低盐(3g/d)饮食。,治疗-对症治疗,利尿消肿：原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。常用药物：噻嗪类：氢氯噻嗪潴钾利尿剂：氨苯蝶啶、螺内脂袢利尿剂：呋塞米提高血浆胶体渗透压：采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注,免疫调节治疗-糖皮质激素,使用原则和方案：起使足量：常用药物为泼尼松mg/kgd，口服8周，必要时可延长至12周；缓慢减药：足量治疗后每1-2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至一年或更长。,临床案例,张XX，男，24岁，工人。主因浮肿1个月月，加重一周就诊。24小时蛋白定量：4.6g/日血清总蛋白：47g/L,白蛋白21g/L胆固醇：18mmol/L诊断：肾病综合征（微小病变）,临床案例,治疗：1.休息2.低盐饮食3.强的松60mg，日1次，晨起顿服。4.潘生丁50mg，日3次。5.钙尔奇D600mg,日1次。,临床案例,服药1周后，尿蛋白转阴，浮肿减轻,食欲增加。2周后复查24小时尿蛋白为0.12g，但患者汗出较多，手足心热，心烦不易入寐，易激惹，多食善饥，服用谷维素等药物效果不明显。,初起症状:患者眼睑及下肢指凹形浮肿，面色苍白，精神萎靡不振，气短乏力，腰膝酸软,纳呆食少，小便多泡沫，舌淡，体胖大有齿痕，苔白腻，脉细弱。服用糖皮质激素60mg/日2周后:眼睑及下肢轻度浮肿,汗出较多，手足心热，心烦不易入寐，多食善饥，小便色淡无泡沫。舌红少苔，脉细数。,临床案例,中医诊断及辨证？,临床案例,诊断：水肿辨证：阴虚内热、水湿潴留治则：养阴清热、利水消肿方药：知柏地黄汤合猪苓汤加减知母黄柏龟板生地山萸肉丹皮云苓丹参山药煅牡蛎猪苓泽泻滑石阿胶（烊）,临床案例,药后汗出减少，心烦减轻，睡眠好转，舌质淡红，苔薄白，脉稍数。强的松60mg/日用至第8周开始减量，每1周减10%，减至20mg/日时持续用药8周。减量至10mg/日时，患者体倦乏力，精神不振，纳呆食少，口干，舌淡红，苔薄白，脉细无力。尿常规：蛋白阴性胆固醇：4.6mmol/L血清总蛋白：72g/L白蛋白：43g/L,临床案例,中医辨证？,临床案例,辨证：气阴两虚治则：益气养阴方药：参芪地黄汤加减太子参黄芪生地云苓山茱萸枸杞山药黄精,临床案例,服药后症状好转，强的松减量至5mg/日后，患者畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便溏，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。,临床案例,中医辨证？,临床案例,辨证：脾肾阳虚治则：温肾补脾方药：金匮肾气丸合六君子汤熟地黄山萸肉云苓肉桂枸杞子附片菟丝子陈皮白术肉苁蓉太子参炙甘草,临床案例,服药后精神及体力好转，食欲增加，不畏寒，大便调，舌淡红，苔薄白，脉和缓。继续用药6月，停用强的松，以玉屏风散善后。生黄芪150g生白术100g防风50g北沙参100g研末冲服，每次6g，日2次。两年后追访，未复发。,糖皮质激素的中医配合应用,起始足量阶段：医源性肾上腺皮质功能亢进症：手足心热，口干咽燥，心烦易激惹，舌红，脉细数。养阴清热：六味地黄丸、知柏地黄丸。,注意：不可滋腻太过，损伤脾胃。气虚者加用益气健脾药物。,糖皮质激素的中医配合应用,减量阶段：柯兴氏症：满月脸，水牛背，向心性肥胖。痤疮，口干，失眠，溃疡，舌红，脉细数。养阴解毒：六味地黄汤加味银花、连翘、地丁、公英、地骨皮上呼吸道感染：玉屏风散、银翘散,糖皮质激素的中医配合应用,小剂量维持阶段：肾上腺皮质功能皮质功能低下：气阴两虚：疲乏无力，精神不振，纳呆食少，口干，舌淡红，脉细弱。肾阳亏虚：畏寒肢冷，大便软，舌淡，脉细弱。气阴两虚：参芪地黄汤。温阳补肾：金匮肾气丸加减。,注意：不可温阳太过，过用辛燥，适当配伍养阴。,中西医结合治疗肾病综合征的作用,中西医结合治疗协同作用提高疗效减轻糖皮质激素副作用降低复发率,用药注意,根据激素用量调整养阴与温阳药物的剂量。宜守方但要灵活加减。适量配合活血化瘀药。激素停用后，继续服用一段时间中药。,细胞毒药物的使用,使用原则：用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。,细胞毒药物的使用,环磷酰胺：国内外最常用的细胞毒药物。应用剂量为每日每公斤体重2mg，分12次口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射。累计量达68g后停药。,环磷酰胺应用注意事项,一、胃肠道症状二、肝功损伤三、骨髓抑制四、脱发五、出血性膀胱炎