小儿先心术后监护VIP

.,小儿先心病术后监护护理,.,小儿生命体征概述,.,1.小儿体温变化特点新生儿出汗反应低下，体表面积相对较大，加之皮肤薄嫩，血管丰富，不显性蒸发及散热较强，保温能力差，皮肤血管收缩反应也较强。,.,2.小儿的心率及脉搏小儿年龄越小，心率越大，小儿的每分钟心排血量相对较大。心生儿为400-500ml/(kg.min),婴儿为180-240ml/(kg.min),小儿心率多变,在哭闹不安时心率明显增快,所以测心率应以静息时为准.,.,各年龄组心率的平均值及最小最大值,.,3.小儿血压小儿年龄越小血压越低,婴儿上肢血压多高于下肢,儿童则下肢血压比上肢高10-20mmHG,许多病情有血压异常表现,与先天性心脏病有关的血压异常包括主动脉弓狭窄.弓中断.动脉导管未闭.主动脉狭窄.主动脉关闭不全等,所以对可疑病例应测量四肢的血压,对比上下肢血压.用血压计测得的脉压是收缩压与舒张压的差,正常为30-40mmHG,脉压增大常见于动脉导管未闭.主肺间隔缺损.主动脉瓣关闭不全等.小儿高热或贫血及心排血量增大时,脉压也加宽.一般用无创血压计测血压时,所用的测压袖带的宽.长.短.以及捆绑的松紧度,对小儿血压测定结果都有极大的影响.。,.,各年龄段的血压,小儿高血压：小儿体动脉血压的收缩压120mmHG，舒张压80mmHG为小儿高血压。,.,4.呼吸功能小儿静息时，每次吸入和呼出的通气量小，然而按体表面积计算却与成人近似，但通气功能差，为了适应小儿高代谢所需的供氧必须有足够的通气量和有效的换气功能，为此小儿浅而快的呼吸运动作为代偿。,不同年龄小儿呼吸次数的平均值,.,术后监护,.,1.体温监测术后24小时持续肛温监测，每4个小时测腋温1次，如肛温低于35以电热毯或温水袋复温，四肢增加盖被。当肛温升至36-36.5时即应停止复温，以防体温过度升高。肛温高于38.5，腋温高于38时，应给予降温处理，行背部、额头及血管处温水酒精湿敷或擦浴，禁行四肢擦浴及冰袋冷敷。,.,2.循环功能监测2.1血压监测2.1.1无创血压监测：又称间接性测压法。无创测压注意根据患儿大小选用适宜宽度的袖带，袖带过大血压值偏低，袖带过小血压值偏高，袖带宽度需覆盖小儿上臂长度的2/3，正常小儿4岁以后血压参考值：收缩压=80+（年龄2）mmHG。,.,2.1.2有创血压监测：经动脉（股.桡.肱.足背动脉）插入聚四氟乙烯套管或接连充满盐水肝素液管道接于传感器，将压力信号转化为电信号，显示于监护仪屏幕上，注意有创测压较无创测压高5-20mmHG，下肢股动脉较上肢桡动脉压高10-20mmHG。有创测压注意事项:1）以肝素液1u/ml生理盐水保持测压管道通畅,不能有气泡。2）传感器应平行右房水平即第四肋间腋中线水平。3）测压前定好零点。4）波形观察5）与无创对比。,.,2.2CVP监测经颈内静脉股静脉颈外静脉或锁骨下静脉,穿刺插入,单腔或双腔导管,进入上腔或下腔静脉,外接CVP测压装置进行CVP监测或输液。CVP可反映患儿右心功能,外周血容量,但不能反映左心功能。正常值为6-12cmH2O.Fontan术后患儿可能会高一些,一般在15-20cmH2O。,.,2.3心率及心律心脏术后病情变化很多，都能从心电活动中表现出来，主要包括心率和心律，这种变化常预示病情变化，如心律失常，心脏传导阻滞和电解质紊乱等。2.4尿量、尿比重2.5四肢末梢温度2.6如何根据HR、CVP、PCWP、BP判断容量、左右心功能,.,3.呼吸功能3.1呼吸机使用及参数设定保持呼气末正压（PEEP）可增加肺泡容量，防止肺不张，临床上常规定设定PEEP的压力为4cmH2O。,.,3.2保持呼吸道通畅呼吸道插管的护理：用于小儿专用管道，管道要短，减少死腔通气。气管插管的患儿失去了鼻腔的加湿，湿化，滤过以及排异的正常功能，因此应常规进行加湿，湿化排痰的护理。,.,3.2.1气管内吸痰吸痰前应听呼吸音,决定是否有必要吸痰。检查吸引器的负压,以免负压过高造成气管黏膜损伤。通常婴儿用60-80cmH2O,其它的用80-100cmH2O。安全吸痰深度=气管插管深度+接头长度（5cm）,.,3.2.2安全吸痰掌握好安全的吸痰深度可以大大减少对气管的损伤，减少气管出血，减少因气管出血形成的血痂和肺不张。吸痰过程中严密观察心率，血氧饱和度，皮肤颜色的变化。,.,3.2.3肺动脉高压者吸痰注意事项肺动脉高压是左向右分流先天性心脏病患儿常见的一种严重并发症，通常的诊断标准是肺动脉平均压大于20mmHg或收缩压大于30mmHg。肺动脉高压的病儿,吸痰前可用镇静剂并减少吸痰次数。严格的无菌操作,应用一次性吸痰管。吸痰管的深度：普通吸痰管轻触到隆突后向上拔1cm。24小时吸痰管的优点在于无菌，可一人吸痰省人力，吸痰过程中保证同一水平的PEEP。缺点，有时吸痰不彻底。,.,3.3呼吸功能监测3.3.1SPO2应用光源光束照射耳垂.手指.足趾,通过传感器传至心电监护仪,可连续显示脉搏氧饱和度值。正常：新生儿为91%-94%.婴儿为95%-97%，连续监测SPO2有助于呼吸时发现肺功能异常等情况。如低氧血症，肺动脉高压，心排出量减少等。,.,3.3呼吸功能监测3.3.2血气分析为了及时了解患儿血氧及酸碱.离子情况，需做血气分析，经桡动脉、股动脉、足背动脉抽血，应在20分钟内经血气分析仪测定结果。反映呼吸功能主要指标包括：APaO2：主要反映肺的氧和功能，新生儿及婴儿由于肺泡弹性功能发育不完善，容易闭合，造成通气/血流比例失调；血液中胎儿血红蛋白含量高，对氧的亲和力强，不易将氧释放到组织，因此，PaO2偏低,新生儿及婴儿PaO2平均70mmHG，通常PaO265mmHG为低氧血症。BPaCO2:是反映通气功能的重要指标,也是酸碱平衡的主要指标,正常PaCO2为45-55mmHg，大于45mmHg提示通气不足，小于35mmHg提示通气过量。,.,3.4肺动脉并发症的预防：术后体疗当术后病儿的血流动力学平稳时，要尽早开始体疗。体疗对于松动或排除分泌物，预防及治疗肺不张都起着重要的作用。术后常规每2小时翻身。拍背可以用手，小敲背器或震动器等。用震动器对小婴儿效果最佳。年龄稍大的幼儿拔管后要定期地鼓励做深呼吸或咳嗽。一些合并肺动脉高压的先天性心脏病及瓣膜病的病人，术后护理有一定的难度，许多因素可导致病情恶化，甚至发生危险，因此要严密监测及精心护理。,.,4.水、电解质、酸碱平衡：小儿心脏术后体重变化可精确反映患儿液体平衡情况。心脏术后早期的患儿常常继发体液平衡的紊乱。体外循环术后早期，由于存在血液稀释及组织间液的重吸收，患儿全身的体液量处于一种超负荷状态，所以原则上应适当限制液体入量并加强利尿治疗。绝大多数患儿在术后早期24-72小时内，全天的液体入量，一般为维持量的1/2-2/3，维持量可按：100ml/(kgd)(10kg)+150ml/(kgd)(10-20kg)+120ml(kgd)(20kg)计。,.,4.1排尿与利尿手术早期的2-4小时，患儿会因手术应激导致的高血糖反应而出现渗透性利尿(尿量大于1ml/(kgh)。12-18小时后，随着血糖水平的下降，尿量将减少至1ml/(kgh)以下，且对利尿剂反应减低，这种反应一般持续约48小时，主要与抗利尿激素分泌异常有关。利尿冶疗在改善心脏功能的同时，还可促进肺水的排出，使机械通气参数下调及气管插管时间缩短。,.,5.引流监护保持心包及纵隔引流管通畅，观察引流液的量及性质并记录，保持低负压吸引。引流液偏多，常见的原因为（1）肝素中和不良，或肝素反跳，激活全血凝固时间（A）s，需追加鱼精蛋白，以中和肝素；（2）其次为血小板，凝血因子及纤维蛋白原减少造成的凝血机制障碍，给予成分输血；（3）如排除上述因素，出血量3ml/(kgh)体质量，应用止血药物治疗无效，出血超过3h，疑为止血不彻底造成的活动性出血，应做好二次开胸的准备。,.,6.饮食及生活护