小儿腹泻液体疗法

.,小儿腹泻液体疗法,.,腹泻的主要危害是水、电解质、酸碱平衡紊乱,液体疗法是腹泻病主要治疗措施之一,临床表现,脱水电解质紊乱代谢性酸中毒,胃肠道症状,水、电解质酸碱平衡紊乱,腹泻呕吐腹痛,不同程度脱水表现轻中重失水量(占体重%)5%510%10%精神良好或稍萎萎、烦躁极萎、淡漠眼泪有少无口干+皮肤弹性无变化较差极差眼眶、前囟稍凹明显凹陷深度凹陷尿量稍减明显减少极少或无循环好四肢凉四肢冰凉或BP,不同性质脱水体征,等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130150mEq/L150mEq/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低,.,腹泻病液体疗法需要掌握的三个基本内容,液体疗法时常用补液溶液儿科常用液体的配制腹泻病液体疗法方法,.,液体疗法时常用补液溶液,.,非电解质液,-5%GS-10%GS体内代谢GSCO2+H2O+能量故葡萄糖溶液在液体疗法中看作只补充能量和用作溶媒的无张力液体“水”,.,电解质液,(1)生理盐水（0.9%氯化钠,NS）其中：Na+154mmol/LCl-154mmol/L缺点：Na+与血浆浓度近似，而Cl-则高出血浆浓度（102mmol/L）约1/3；故单纯用NS补液，易发生高氯酸中毒(2)10%氯化钠-常用于配置混合液体(3)3%氯化钠用于纠正低钠血症每ml含钠0.5mmol(4)复方氯化钠溶液（林格氏溶液）：在NS中加入生理浓度的K+、Ca2+。缺点同NS。(5)10%氯化钾用于低血钾和维持生理需要量每0.75ml1mmol(6)5%碳酸氢钠用于纠正酸中毒,.,等张液：溶液的渗透压接近血浆如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl为高张液GS不算张力,等渗液与等张液,.,溶液张力,-张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大,对水的吸引力越大-判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值(280320mosm/L，计算时取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值等渗液体为等张液，张力为1高渗液体为高张液，渗透压是等渗液的几倍，其张力即为几低渗液为低张液，渗透压是等渗液的几分之一，其张力即为几分之一,.,溶液中物质浓度和渗透压计算公式,1.某物质毫摩尔浓度（mmol/L）该物质浓度（分子）10000该物质的分子量-如0.9%氯化钠=0.91000058.5=154mmol/L其中钠离子、氯离子各154mmol/L2.溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量-如0.9%NaCl溶液渗透压=(0.9100002)/58.5=308mosm/L该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张,.,常用混合液组成成分,种类510%GSN.S1.4%SB或最终张力适应症1.87%乳酸钠（张）2:1等张含钠液液211扩容用4:3:2液3422/3高渗性脱水2:3:1液3211/2等渗性脱水2:6:1液6211/32:9:1液9211/4或生理需要2:12:1液12211/5同上1:1含钠液液111/21:2含钠液液211/31:4含钠液411/5,.,常用液体的配制,1.用10%的氯化钠和葡萄糖注射液配制0.9%的生理盐水公式：10%氯化钠(毫升)=需要配制的0.9%氯化钠（毫升）0.095%葡萄糖（ml）=需要配制的0.9%氯化钠（毫升）-10%氯化钠(毫升）举例：用10%氯化钠和5%葡萄糖配制成150ml生理盐水10%氯化钠ml=1500.09=13.5ml5%葡萄糖ml=150-13.5=136.5ml,.,常用液体的配制,2.用10%的氯化钠和葡萄糖注射液配制1:4含钠液公式：10%氯化钠(毫升)=需要配制的0.9%氯化钠（毫升）1/50.095%葡萄糖（ml）=需要配制的0.9%氯化钠（毫升）-10%氯化钠(毫升）举例：用10%氯化钠和5%葡萄糖配制成150ml1:4含钠液10%氯化钠ml=1501/50.09=2.7ml5%葡萄糖ml=150-2.7=147.3ml,.,常用液体的配制,3.用5%碳酸氢钠和葡萄糖注射液配制成1.4%碳酸氢钠公式：5%碳酸氢钠（ml）=需配制1.4%碳酸氢钠（ml）0.285%葡萄糖ml=需配制1.4%碳酸氢钠（ml）-5%碳酸氢钠（ml）举例：用5%碳酸氢钠和5%的葡萄糖配成50ml1.4%的碳酸氢钠5%碳酸氢钠ml=50ml0.28=14ml5%葡萄糖ml=50ml-14ml=36ml,.,常用液体的配制,4.用10%氯化钠和5%碳酸氢钠配制2：1等张含钠液公式：10%氯化钠ml=2/3液体总量ml0.09=0.06液体总量ml5%碳酸氢钠ml=1/3液体总量ml0.28=0.093液体总量ml5%葡萄糖ml=液体总量ml-10%氯化钠ml-5%碳酸氢钠ml举例：用5%碳酸氢钠、10%氯化钠和5%葡萄糖配成200ml2:1等张含钠液5%碳酸氢钠=2000.093=18ml10%氯化钠ml=2000.06=12ml5%葡萄糖ml=200-18-12=170ml,.,常用液体的配制,5.用10%氯化钠和5%碳酸氢钠及葡萄糖配制不同张力的液体公式：10%氯化钠（ml）=液体总量（ml）液体张力0.065%碳酸氢钠(ml)=液体总量(ml)液体张力0.0935%葡萄糖(ml)=液体总量(ml)-10%氯化钠（ml）-5%碳酸氢钠(ml)举例：(1)用10%氯化钠、5%碳酸氢钠及葡萄糖配制2:3:1液体500ml10%氯化钠（ml）=液体总量500液体张力1/20.06=15ml5%碳酸氢钠（ml）=液体总量500液体张力1/20.093=23ml5%葡萄糖=500-23-15=462ml,.,常用液体的配制,举例：(2)用10%氯化钠、5%碳酸氢钠及葡萄糖配制4:3:2液体500ml10%氯化钠(ml)=5002/30.06=20ml5%碳酸氢钠(ml)=5002/30.093=31ml5%葡萄糖=500-20-31=449ml,.,常用液体的配制,举例：(3)用10%氯化钠、5%碳酸氢钠及葡萄糖配制2:6:1液体500ml10%氯化钠(ml)=5001/30.06=10ml5%碳酸氢钠(ml)=5001/30.093=15ml5%葡萄糖(ml)=500-10-15=475ml,.,常用液体的配制,用葡萄糖注射液和10%氯化钠、5%NaHCO3配制混合液简单、快速、实用只需记住0.09、0.28、0.06、0.093四个系数，和能判断液体张力。,.,小儿液体疗法的基本原则,1.“三段”、“三定”、“三见”、“三先”、“三观”、“一变”原则“三段”：扩容、快速补液、维持补液阶段“三定”：定量、定性、定速“三见”：见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙“三先”：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡“三观”：尿量(34小时增多)、酸中毒(612小时纠正)、皮肤弹性(12小时恢复)“一变”：根据病情变化和实验室化验结果及时调整方案,.,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,（重度脱水时的静脉补液）,.,24,改善循环（扩容）第一阶段,第一阶段：改善循环（扩容）0.51小时适应症：伴有循环不良和休克的重度脱水患儿定量：按20ml/kg计算定性：生理盐水或2:1等张液定速：30min1h输入需要识别循环不良、扩容“三定”、液体量配制三方面知识,.,改善循环（扩容）第一阶段,举例：10公斤小儿，重度脱水，快速扩容方案定量：20ml/kg10kg=200ml定性：2:1含钠液配制：10%氯化钠=2000.06=12ml5%碳酸氢钠=2000.093=19ml5%葡萄糖=200-12-19=169ml定速：200400ml/h,.,累积损失量第二阶段,定量：脱水程度决定用量。如果已经扩容，减去扩容量。,.,从头到脚判断脱水程度,.,六字法则：极度-重度明显-中度稍微-轻度,.,累积损失量第二阶段,定性：选用液体性质由脱水性质决定等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水,.,不同性质脱水,.,不同性质脱水,.,累积损失量第二阶段,定性：等渗性脱水：1/22/3张低渗性脱水：2/3张高渗性脱水：1/3张定速：812小时,.,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,补充累积损失量根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,.,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容（20ml/kg）301h内其余：812h内完成,注：高渗性脱水纠正累计损失量的速度要慢，血钠下降速度10mmol/L.d。一般于48小时内补充。,.,累积损失量第二阶段,溶液配制举例：10公斤小儿，重度脱水，继续纠正累计损失定量：100ml/kg10-200=800ml定性：实验室检查结果报告前，按等渗性脱水处理，补1/2张液体，选2:3:1液配制：10%氯化钠=8001/20.06=24ml5%碳酸氢钠=8001/20.093=37ml5%葡萄糖=800-24-37=739ml定时：按10小时计算，输液速度为80ml/h,.,体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱,儿童体液代谢特点,第三阶段：继续补液阶段-补充生理需要量和继续损失量,.,第三阶段：继续补液阶段,定量：生理需要量由能量代谢决定,正常小儿每代谢100kcal热量需要水份120150ml/kg.d,.,第三阶段：继续补液阶段,定量:为了方便，临床上常用简易公式计算生理需要量-计算方法一100/50/20法体重（kg）液体量010100ml/(kgd)11201000ml+超过10kg体重数50ml/（kgd)201500ml+超过20kg体重数20ml/（kgd）,.,第三阶段：继续补液阶段,定量：生理需要量-计算方法二4/2/1法体重（kg）液体量0104ml/(kgh)112040ml/h+超过10kg体重数2ml/h2060ml/h+超过20kg体重数1ml/h,.,第三阶段：继续补液阶段,定量：生理需要量-计算方法三不显性失水+测量损失法400600ml/(d)+尿量（ml）+其他测得的损失量（ml）,.,第三阶段：继续补液阶段,定量生理维持液量计算方法之4-基础代谢生理需要量,注：机体每代谢100kcal需要水分120150ml;基础代谢热卡为1000kcal/m2按体重折算：婴儿BMR为55kcal/kg.d，7岁时44kcal/kg.d，,12岁30kcal/kg.d,.,儿童总能量消耗,.,第三阶段：继续补液阶段,定性：1/5张正常情况下，小儿每日需要Na+3mmol/kg按水生理需要量100ml/kg换算，则需要Na+3mmol/每补入100ml水补液时用氯化钠补钠，则同时补充CL-3mmol/每摄入100ml水这种液体含Na+、Cl-为60mmol/L，为1/5张若补生理需要量的钾2mmol/kg.d,则需氯化钾2mmol/100ml液体，含K+、Cl-共40mmol/L含有这样的钠钾混合液，液体张力为1/3,称为生理维持液,.,补充生理需要量,生理需要量补充,确定补液成分,确定补液量,确定补液速度,按公式计算（包括口服）,一般按1/5张补给,与继续损失量一起在1214h内匀速滴入,取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定,.,第三阶段：继续补液阶段,定量：继续损失量原则丢失多少补多少如果无法记录丢失量，可按1040ml/kg.d估算，每46小时估算一次定性：丢什么、补什么,.,补充继续损失量,继续损失量补充,原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充,.,第三阶段：继续补液阶段,定性生理需要量1/5张力液体补充继续损失量原则是丢什么补什么腹泻患儿，丢失肠液，大多是等渗液二者合二为一，可补充1/21/3张力液体如果患儿只呕吐，则补3份生理盐水1份0.15%氯化钾的溶液-2/3张。,.,第三阶段：继续补液阶段,定速：如果患儿不能口服，需要静脉补液，速度为1216小时继续损失量，一般每46小时评估一次后补充，可以加入累计损失或生理需要量中一并补充。补液途径：能口服尽量口服，不能口服者，静脉补充,.,第三阶段：继续补液阶段,配制举例：10公斤小儿，重度脱水，不能经口补液，进入继续补液阶段方案？定量：生理需要量100ml/kg10kg=1000ml继续损失量，能计量者，丢多少补多少，不能计量者，可按1040ml/kg.d估算，即100400ml定性：腹泻频繁可选用1/21/3张力液体,如果腹泻量不多，可选1/31/5张力液体定速：1216h,.,第三阶段：继续补液阶段,配制选用2:6:1液（1/3张）10%氯化钠=12001/30.06=24ml5%碳酸氢钠=12001/30.093=37mnl5%葡萄糖=1200-24-37ml=1139ml或选用1:2含钠液（1/3张）10%氯化钠=12001/30.09=36ml5%葡萄糖=1200-36=1164ml定速：时间24-1-10=13h,速度93ml/h,.,第三阶段：继续补液阶段,配制举例：10公斤小儿，频繁呕吐，6小时内呕吐量月300ml,补充呕吐的损失量？定量丢多少补多少300ml定性呕吐液补3份生理盐水1份0.15%氯化钾液定速加入剩下的生理需要量中一并补充,.,见尿补钾,治疗去除病因治疗腹泻、恢复饮食口服补钾安全静脉补钾,52,.,低血钾-补氯化钾剂量,.,低血钾-补钾注意事项,1.尽可能恢复正常饮食2.口服补钾较安全，不能口服者静脉补钾3.静滴浓度不超过0.3%（40mmol/L）4.静滴速度不宜过快，小于0.3mmol/kg.h。全日总量静滴时间不短于8小时，切忌快速静滴和静推5.见尿补钾，一般补钾前6小时有尿6.疗程不宜过短，纠正细胞内缺钾较慢，至少3日，一般46日，严重者710日,.,纠正低钾六不宜五不忘不宜过早:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾。剂量不宜过大:轻度氯化钾0.15g/kg/d中度氯化钾0.25g/kg/d重度氯化钾0.35g/kg/d浓度不宜过高不应超过0.3,.,纠正低钾六不宜五不忘速度不宜过快:慢滴，忌推.每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。补钾时间不宜过短一般静脉补钾要持续46天。,.,纠正低钾六不宜五不忘,纠酸不忘补钾利尿不忘补钾强心不忘补钾、使用胰岛素不忘补钾使用激素不忘补钾,.,见酸补碱,腹泻致血浆的HCO3-原发性减少、PH值下降-代谢性酸中毒,.,见酸补碱,代谢性酸中毒分度,.,见酸补碱,纠正代谢性酸中毒所需碳酸氢钠mmol数为（22-测得的HCO3-）0.7体重或（0-测得的BE值）0.3体重5%碳酸氢钠（ml）=BE负值0.5体重,.,见酸补碱,补碱注意事项1.掌握使用碳酸氢钠的指征：（1）肾小管酸中毒（2）一般讲，PH7.2，才是使用碱性液的指征，使PH纠正到7.27.3为宜（3）治疗重点是纠正原发病和尽早恢复肾循环2.先给计算量的一半，4小时后复查血气，再调整3.稀释成1.4%的等渗液4.注意补充钾、钙、镁等电解质。,.,见酸补碱,补碱注意事项5.应用碱性液纠正酸中毒，有时可引起以下不良后果：（1）高钠血症（2）血容量扩张过快，有引起心衰和肺水肿的危险（3）迅速输入碱性液使细胞外液PH上升，呼吸深快减轻，血PCO2和CO2浓度随之上升，CO2迅速透过血脑屏障和细胞膜，可暂时使脑内和细胞内PH下降，反而使病情加重。,