病例讨论缘何我的肺炎总是迁延不愈

病例讨论,浏阳市中医医院呼吸与危重症学科,缘何我的肺炎，总是迁延不愈？,是药物无效？是体质太差？,还是诊断有出入？,满是疑惑，就诊我科。姓名：李XX，性别：女，年龄：52岁，职业：农民,主诉,反复咳嗽、咳痰、气促、胸痛半年余,患者自诉于半年前开始出现咳嗽，咳白色粘痰，日常活动即感气促明显，经休息可缓解，咳嗽时伴有胸痛，夜间入睡时心悸、心慌，持续时间6-8分钟，间有夜间端坐呼吸，曾在当地治疗，经抗感染症状未见缓解，具体用药不详。后至浏阳市内某综合医院及省级某综合医院门诊就诊，完善相关检查，考虑双肺感染，经抗感染治疗症状未见好转，具体用药不详。1月前开始出现全身散在皮疹，有瘙痒感，可见抓痕，无渗出，部分已结痂，伴色素沉着；遂到我院就诊，门诊以“双肺弥漫性病变查因”收住我科。,入院症见：咳嗽、咳黄白色粘痰、痰量不多，不易咳出，稍活动即感气促明显，休息后可逐渐缓解，呼吸、咳嗽时感胸痛，咽痛，夜间入睡心悸、心慌，持续时间6-8分钟，间有盗汗，感乏力，食欲差，无发热，无咯血；二便正常，夜寐差。,既往史,既往体健。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物过敏史。,体温:36.8,脉搏:119次/分,呼吸:22次/分.血压:105/65mmHg。神志清楚,精神欠佳,自动体位,查体合作,问答切题,全身散在皮疹，有瘙痒感，有抓痕，无渗出，大部分已结痂，伴色素沉着；胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双侧中下肺可闻及粗湿罗音。心界无扩大,心率119次分,律齐,心音无明显增强和减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛及腹肌紧张，肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,无杵状指（趾）,双下肢无浮肿。,胸部X线片示：双肺渗出性病变，双肺胸腔积液，考虑感染，请结合临床及进一步CT检查。胸部CT示:双肺渗出及实质病变，考虑感染可能性大，请结合临床及治疗后增强复查。,1,胸部CT示：双肺间质病变，考虑合并感染，请结合临床，建议治疗后复查,2,过敏原结果示:粉尘瞒阴性；口呼气一氧化氮测定示：17PPb；肺功能结果示：限制性通气功能障碍，肺弥漫功能中度损害，支气管舒张实验阴性,3,外院检查结果,既往诊疗(肺部CT),2016年3月28日,血气分析（未吸氧）：PH:7.44，PCO2:39mmhg，PO2:58mmhg，HCT:36%,SO2:90.8%，HCO3-：25.9mmol/L。血常规：白细胞4.92*109/L，红细胞4.21*1012/L，血红蛋白122g/L，血小板283*109/L，单核细胞比率12%,嗜酸性粒细胞比11.81%，余正常。C-反应蛋白：12.3mg/L。血沉：17mm/h。肝功能：白蛋白31.60g/L，余正常。血脂：甘油三脂2.07mmol/L，余正常。免疫球蛋白IgG1798.00mg/dL,血液四项、心电图、结核抗体、大便常规+潜血试验、凝血常规、血沉、抗O、类风湿因子、补体C3、补体C4、电解质、肾功能均无异常。,辅助检查,治疗前,治疗前,治疗前,治疗15天后,治疗15天后,心脏超声,心功能：EF82%FS50%左心舒张功能减退。二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。主动脉弹性减退。,诊断,治疗,讨论,治疗方案,外源性过敏性肺泡炎,反复吸入某些具有抗原性的有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，常同时累及终末细支气管。,症状,（一）急性型短期内吸入高浓度抗原所致。起病急骤，常在吸入抗原412小时后起病。先有干咳、胸闷，继而发热，寒战和出现气急、紫绀。常伴有窦性心动过速，两肺听到细湿罗音。约1020患者可有哮喘样喘鸣。白细胞总数增多，以中性粒细胞为主。一般在脱离接触后数日至一周症状消失。（二）慢性型因反复少量或持续吸入抗原引起。起病隐匿，但呼吸困难呈进行性加重，严重者静息时有呼吸困难。晚期因有弥漫性肺间质纤维化的不可逆组织学改变，患者出现劳力性呼吸困难，体重减轻。两肺闻及弥漫性细湿罗音。伴有呼吸衰竭或肺原性心脏病。,病因,外源性过敏性肺泡炎病因甚多，常见的有含放线菌和真菌孢子、动植物蛋白质、细菌及其产物、昆虫抗原和某些化学物质等有机尘埃。有些尘埃的抗原性质至今尚未明确。,一般认为，农民肺的病因主要是普通高温放线菌。近年来，国内学者相继报道了另一株与农民肺有关的高温放线菌一热吸水链霉菌。在潮湿、温热、霉烂的有机物中孳生，堆肥、泥土、食物和污染的水中含大量该菌。农民吸入发霉的干草、谷物和蔗末等常易发病。禽类饲养者肺（如饲鸽工肺、饲鹦鹉工肺等）是由于鸟血清、鸟粪排泄物、鸟羽粉霜和鸟卵等所引起。,诊断,外源性过敏性肺泡炎的肺部症状无特异性，本病的诊断应根据接触史，典型的临床症状，肺部体征，胸部线表现，血清沉淀抗体测定，支气管肺泡灌洗，肺功能检查等进行综合分析，作出正确诊断。（一）X线按病期和疾病程度而异。典型病例急性期在中、下肺野见弥漫性肺纹理增粗，或细小、边缘模糊的散在小结节影。病变可逆转，脱离接触后数周阴影吸收。慢性晚期，肺部呈广泛分布的网织结节状阴影，伴肺体积缩小。常有多发性小囊性透明区，呈蜂窝肺。（二）肺功能典型改变为限制性通气障碍，用力肺活量和肺总量减低，1秒率增高。一氧化碳弥散量和肺顺应性均减低。重症和晚期患者动脉血氧饱和度降低。慢性期患者肺功能损害多为不可逆的。,诊断,（三）血清学检查沉淀抗体阳性反应提示人体曾接触相应的抗原。如果有相应接触史、症状和体征、X线表现，阳性反应对诊断极有帮助。（四）支气管肺泡灌洗外源性变应性肺泡炎的支气管肺泡灌洗液中，淋巴细胞比例增高，IgG和IgM的比例也增高。支气管肺泡灌洗液对外源性变应性肺泡炎的诊断价值很大，可以免作肺活检，有助于早期治疗。（五）激发试验如临床疑诊此病，而血清学检查阴性患者，可作激发试验。由于外源性变应性肺泡炎激发试验未标准化，对于已经肯定能引起肺部症状的抗原，不宜作此试验，尤其是肺功能损害较为严重者。,治疗,完全避免接触致病有机粉尘是最根本的防治措施。改善生产环境，注意防尘，通风，严格遵守操作规程如收割的干草和谷物应晒干后入仓；饲养禽类的场所经常清洁，妥善处理鸟粪；湿化器和空调系统中的水保持清洁，避免污染；对在有机粉尘污染环境中的作业者，宜定期作医学监护。有明显的慢性呼吸系统疾病如慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿和有过敏性体质者，不