第8章--第六节--痛经2

第六节痛经,1,2,第六节痛经,学习目的在掌握女性生理的基础上，通过学习痛经的定义、中西医病因病机；常用痛经检查方法；诊断以及中西医结合辨证辨病治疗痛经等内容，为从事临床工作奠定基础。学习要点痛经的定义、中西医病因病机，常用的检查方法、诊断以及中西医结合辨证辨病治疗等内容。,2,3,第六节痛经,3,4,定义：月经期或行经前后出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸痛或其他不适，影响生活和工作者，称为痛经（dysmenorrhea）。中医学称“经行腹痛”、“经期腹痛”、“经痛”等。,4,5,痛经分原发性和继发性,原发性痛经：又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。继发性痛经：是指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等引起的痛经。,5,中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。本节仅就原发性痛经进行阐述，继发性将在有关病种中进行介绍。,6,7,实证不通则痛,不荣而痛,虚证,二、病因病机-中医病因病机,7,气滞血瘀,感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿,素性抑郁愤怒伤肝,寒凝血瘀,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅胞脉壅滞,不通则痛,痛经,经后,经水外泄,冲任暂通,通则不痛,痛经缓解,素体湿热内蕴感受湿热,湿热瘀阻,8,禀赋素弱多产房劳,脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解,气血外泄子宫暂虚,气血下注,9,1.前列腺素释放增多，使子宫平滑肌收缩,10,2.精神、神经因素的影响,11,1.症状下腹部疼痛是痛经的主要症状，多发生在经前或经期12天，呈阵发性绞痛、刺痛、灼痛、掣痛、隐痛、坠痛等，拒按或喜按，疼痛时间数小时至23天不等，随后逐渐减轻至消失。严重疼痛可牵涉至腰骶、外阴、肛门等部位，可伴有恶心、呕吐、腹泻、坐卧不宁、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷等全身症状。,12,2.体征患者呈痛苦状，甚至捂腹而卧，或冷汗淋漓，四肢厥冷，或晕厥。腹部检查无肌紧张及反跳痛。,13,B超检查,妇科检查,经血前列腺素测定,盆腔血流图检查,基础体温测定,四、实验室及其他检查,14,1.经血前列腺素测定是目前临床一项主要的客观指标，一般PGF2指数异常升高。2.盆腔血流图检查显示盆腔血流不畅。3.基础体温测定呈双相曲线。4.妇科检查无阳性体征。5.B超检查无异常,多数盆腔检查不满意者或未婚女子可采用此法。,四、实验室及其他检查,15,16,五、诊断,病史,症状,16,应注意患者年龄、发育状况、婚否、分娩史、月经史（有无周期性发作、持续时间、疼痛程度及发生时间等）和有无起居不慎、情志刺激、烦劳过度、经期感寒或过食生冷食物等。,五、诊断问病史,17,五、诊断症状,18,五、诊断-辨病要点,伴随月经周期出现下腹部疼痛，严重者影响工作、学习和生活，妇科检查无阳性体征，临床上即可诊断。,19,五、诊断-辨证要点,根据痛经发生的时间辨虚、实一般而言，经前或经初期疼痛多属实证月经将净或经后疼痛多属虚证根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关痛及腰脊多属病在肾,20,详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证灼痛得热反剧热证冷痛得热减轻寒证痛甚于胀，持续作痛血瘀胀甚于痛，时痛时止气滞临证须结合月经期、量、色、质，伴随症状及舌脉及素体综合分析。,五、诊断-辨证要点,21,五、诊断-诊疗思路,排除引起继发性痛经的疾病,22,五、诊断-鉴别诊断,需要与子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病引起的继发性痛经相鉴别。继发性痛经常在初潮后数年方出现症状，多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎性疾病病史，妇科检查或B超有异常发现，必要时行腹腔镜检查加以鉴别。,23,24,六、治疗,24,治疗原则本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分两步：经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时辨证求因而治本,六、治疗中医治疗,25,26,气滞血瘀,肝肾亏虚,寒湿凝滞,湿热瘀阻,气血虚弱,常见证型,26,气滞血瘀证,主要证候：经前或经期下腹胀痛，拒按，经量少，色紫黯有块，块下痛减，伴胸胁、乳房作胀，舌质黯或边有瘀点，脉弦或弦滑。治疗法则：理气行滞，逐瘀止痛。方药举例：膈下逐瘀汤（医林改错）。当归、赤芍、川芎、桃仁、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、香附、乌药、红花、甘草,27,28,随证加减：痛而恶心呕吐者吴茱萸、法半夏、陈皮小腹，前后阴坠胀柴胡、升麻郁而化热，心烦口苦郁金、栀子、夏枯草,寒凝血瘀证,主要证候：经前或经期小腹冷痛，得热痛减，拒按，经量少，色黯有块，畏寒身痛，恶心呕吐；舌淡黯，苔白腻，脉沉紧。治疗法则：温经祛寒，活血止痛方药举例：少腹逐瘀汤（医林改错）小茴香、干姜、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、延胡索、蒲黄、五灵脂,29,随证加减：,痛甚而厥，四肢冰凉附子、细辛、巴戟天。冷痛较甚艾叶、吴茱萸痛而胀者乌药、香附肢体酸痛不适：羌活、苍术、茯苓、薏苡仁,30,湿热瘀阻证,主要证候：经前或经期小腹胀痛或疼痛，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧，经血量多或经期延长，色黯红，质稠或夹较多黏液；带下量多，色黄质黏有臭味，或伴低热起伏，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。治疗法则：清热除湿，化瘀止痛。方药举例：清热调血汤（古今医鉴）加车前子、薏苡仁、败酱草丹皮、黄连、生地黄、白芍、当归、川芎、红花、桃仁、延胡索、莪术、香附,31,气血虚弱证,主要证候：经期或经净后小腹隐隐作痛，喜揉喜按，月经量少，色淡，质薄，神疲乏力，面色萎黄，或食欲不振，舌淡，苔薄。治疗法则：益气补血，活血止痛方药举例：八珍益母汤（摄生秘剖）当归、白芍、川芎、熟地黄、党参、茯苓、白术、甘草、益母草,32,随证加减：,痛甚鸡血藤、香附、艾叶养血缓通。腰酸痛不适桑寄生、杜仲、菟丝子补肾壮腰止痛,33,肝肾亏虚证,主要证候：经后小腹隐痛，经色黯淡，量少质稀薄，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗，健忘失眠；舌质淡红，脉沉细。治疗法则：滋肾养肝，缓急止痛方药举例：(1)益肾调经汤（中医妇科治疗学）巴戟天、杜仲、续断、乌药、艾叶、当归、熟地、白芍、益母草,34,（2）调肝汤（傅青主女科）巴戟天3g白芍9g当归9g山萸9g山药15g甘草3g阿胶9g调肝汤是明末清初著名医家傅青主之方,出自傅青主女科,专为行经后少腹疼痛而设。可用于治疗肾阴不足、肝失所养、冲任失调、血海空虚而致经血循行不畅,或素体虚弱、肝肾不足及房劳多产致精亏血少、冲任失于濡养、血海空虚引起的痛经。,35,（2）调肝汤（傅青主女科）该方有调补肝肾、养血缓痛之功效。方中山药味甘、性平,善于固肾益精;巴戟天归肝肾经,与山茱萸共补肾中之精;阿胶补血止血、滋阴润燥以生肾水;当归活血止痛，白芍柔肝止痛，甘草缓急止痛。全方中补肾水以泻肝火，水足而肝气得安，肝气得安则脾气和，故肝肾得滋，精血充沛，冲任得养，使肝肾亏虚，冲任失养诸疾以治愈。,36,痛经在辨证论治中，应选加相应的止痛药加强止痛之功,气滞金铃子、香附、枳壳。血瘀三七、没药、三棱、莪术、血竭、桃仁、红花、益母草、失笑散寒者艾叶、小茴香、肉桂、桂枝、吴茱萸热者黄芩、丹皮、赤芍、生地肾虚川断、杜仲、巴戟天,37,急症处理：,针灸对原发性痛经有较好的疗效，目前临床应用广泛实证：毫针泻法，寒邪甚可用艾灸，主穴：三阴交、中极腹胀加天枢；胁痛加阳陵泉、光明虚症：毫针补法，可加用灸法主穴：三阴交、足三里、气海、神阙气血亏虚加脾俞、胃俞；肝肾不足加太溪，肝俞,38,2、中成药治疗,田七痛经胶囊（田七痛经散治疗痛经251例小结）。蒲黄0.275g，醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小茴香各0.3g,木香0.2g，冰片0.025g，每1g药粉分装胶囊3粒，日服3次，每次2g。,39,40,1.一般治疗精神心理治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。2.药物治疗（1）前列腺素合成酶抑制剂：月经来潮即开始服药较佳，连服23天。布洛芬200400mg，每天34次，或酮洛芬50mg，每日3次。,六、治疗西医治疗,40,（2）口服避孕药疗法：通过抑制排卵减少月经血中前列腺素含量，主要适用于要求避孕的痛经妇女，疗效可达90%以上。,六、治疗西医治疗,41,42,小结,痛经,定义,中医病因病机：不通则痛，不荣而痛西医病因病机：前列腺素释放增多，精神因素,诊断：以经行腹痛为主要依据，排除器质性病变,虚则补而通之,西医对症及对因治疗,中医辨证论治,实则泻而通之,前列腺素合成酶抑制剂精神心理治疗,42,1.痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，疼痛的部位、程度、经前经后、是否拒按是辩证的重点。临证时应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经。2.痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。必须详细询问病史，辩明寒热虚实，依方调治。3痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经时审因辨证以治本。急诊时可用中西结合治疗。,重点难点解析,43,复习思考题,1.试述痛经的分类。2.原发性痛经的辨证要点是什么？3.痛经为何伴随月经周期而发作？,章目录,44,医案分析,王某，女，16岁。14岁月经初潮，平素月经规则，经期4-6天，经量一般，色黯有块，小腹疼痛剧烈，不能正常学习