秋季学期中西医班胁痛

胁痛,主讲：马剑颖讲师,【概说】,（一）定义1、胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。2、胁痛：因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。,【概说】,（二）源流1、胁痛病名-首见内经素问缪刺论：“邪气客于足少阳之络，令人胁痛不得息”。灵枢胀论：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”,【概说】,2、胁痛的病因病机（1）外感寒邪素问举痛论“寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”,【概说】,（2）情志所伤，肝气上逆灵枢邪气藏府病形：“若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。”严氏济生方胁痛评治：“夫胁痛之病，多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏，肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛，移积两胁，则两胁俱痛。,（3）与肾有关隋巢元方诸病源候论“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也”。,【概说】,【概说】,（4）胁痛不离肝胆，但非尽源于肝胆明张景岳景岳全书杂证谟胁痛“胁痛之痛，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经、气逆不解，必以次相传，延及少阳、厥阴，乃至胁肋疼痛。”,（5）湿热郁火、劳役房色清李用粹证治汇补胁痛：“至于湿热郁火、劳役房色而痛者，间亦有之。”,【概说】,【概说】,3、治疗上伤寒论：小柴胡汤“设胸满胁痛者，小柴胡汤主之”。唐孙思邈备急千金要方：分肝实热与肝虚寒两类论治。,【概说】,（三）范围肝：急慢性肝炎、肝硬化；胆囊：急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症；肋间神经痛；带状疱疹等。,【病因病机】,【病因病机】,归纳：1、病位：肝胆，病性：虚、实。病机：脉络痹阻或脉络失养。2、胆胀:指胆腑气机通降失常所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种病证.灵枢胀论：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”,【诊断】,（一）诊断要点1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部B超、腹部CT等有助于诊断。,（二）鉴别诊断1、胁痛与胸痛及胃脘痛、悬饮鉴别,2、相关病证的鉴别（）胁痛与黄疸、积聚、鼓胀的关系密切。相同:病机相类似。不同：黄疸以身目发黄为主症。积聚以腹中结块为主症。鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症。联系：黄疸、积聚、鼓胀的发生发展过程中皆可出现胁肋疼痛这一症状。（）要注意与蛇串疮（带状疱疹）相鉴别。,【辨证论治】,（一）辨证要点1、辨外感内伤外感：感受湿热之邪，起病急，伴寒热、口苦、恶心呕吐内伤：肝郁、瘀血、肝阴不足，起病缓，反复发作，不伴寒热。2、辨在气在血气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚,3、辨在脏在腑脏：肝，疼痛部位较广，在一侧或两侧腑：胆，每以右胁胀痛为主4、辨属虚属实实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较剧，痛而拒按，病程短虚：肝阴不足，肝脉失养，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程长,（二）治疗要点治疗原则：遵循通则不痛、荣则不痛的原则。通则不痛不仅指活血止痛，宜根据上述辨证要点，灵活运用，因于气滞者宜疏肝解郁，因于瘀血者活血通络止痛，因于湿热者宜清热利湿。荣则不痛指补虚而言，以滋养肝阴为主。,（三）分证论治分五型论治,肝气郁结瘀血阻络肝经湿热胆腑郁热肝阴不足,1、肝气郁结,（1）辨证依据：主症：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减，善太息；兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作；舌象：苔薄或薄白；脉象：脉弦。,1、肝气郁结,（2）治法：疏肝理气。（3）方药：柴胡疏肝散。柴胡：疏肝解郁；香附、陈皮、枳壳：助其行气解郁；川芎、白芍：活血行气，养阴通络止痛；甘草：和中，调和诸药。,（4）临床加减应用：痛甚难忍：青皮、川楝子、延胡等化火：知母、黄芩、丹皮、栀子，或用丹栀逍遥散；伤及肝阴：沙参、石斛，或合一贯煎；肝气犯脾：茯苓、白术、山药或用逍遥散；肝气犯胃：半夏、竹茹。,1、肝气郁结,2、瘀血阻络,（1）辨证依据：主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚；兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；舌苔：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉象：弦沉涩。,2、瘀血阻络,（2）治法：祛瘀通络。（3）方药：旋覆花汤加味。旋覆花：通络行气；新绛（茜草代）：活血化瘀；葱茎：温通阳气；,2、瘀血阻络,姜春华：软肝汤生大黄6-9桃仁9土元3-9丹参9鳖甲9炮山甲9黄芪9-30白术15-60党参9-15,2、瘀血阻络,（4）临床加减应用：瘀血较甚者，加鳖甲、茜草、牡蛎、红花、川芎；疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子；胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫；瘀血化热者，加丹皮、栀子。伴气虚者，加黄芪、党参。,主心腹癥瘕块积，寒热；去血气，破症结，恶血,3、肝经湿热,（1）辨证依据：主症：胁痛口苦，脘腹痞闷；兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，或有黄疸，小便黄赤；舌苔：舌质红，苔黄腻；脉象：脉弦滑。,3、肝经湿热,（2）治法：清热利湿。（3）方药：龙胆泻肝汤。龙胆草：清泻肝胆湿热；栀子、黄芩：辅以清热泻火；木通、泽泻、车前子：通利水道，导湿下行；生地、当归：养血益肝，以防阴血之伤。柴胡：疏肝解郁，引药归经肝胆；甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。,3、肝经湿热,（4）临床加减应用：胁痛甚，牵及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理气止痛；呕恶者，加竹茹、半夏；发热，黄疸，可加茵陈、黄柏、虎杖以清热利湿退黄；小便黄赤，大便秘结者，加大黄、黄柏通滞导积、清热除湿。,4、胆腑郁热,（1）辨证依据：主症：右胁疼痛，或灼痛，或绞痛，或胀痛，或钝痛或剧痛，疼痛放射至右肩胛；兼次症：脘腹不舒，恶心呕吐，大便不畅或见黄疸或伴发热；舌苔：舌质红，苔黄；脉象：弦滑。,4、胆腑郁热,（2）治法：清热利胆。（3）方药：清胆汤或大柴胡汤。柴胡、郁金、川楝子、元胡：疏利肝胆，解郁止痛；栀子、黄连、蒲公英：清热燥湿解毒；大黄：导滞；白芍：缓急；金钱草：除湿排石；瓜蒌：散结通便。,4、胆腑郁热,（4）临床加减应用：右胁下痛剧：加青皮、川楝子、元胡；右胁下触及包块，压痛拒按：加丹皮、丹参、桃仁；脘腹不舒者：加木香、枳实；恶心呕吐者，加半夏、竹茹；砂石阻塞有黄疸，加茵陈、虎杖、金钱草、海金砂、内金；发热者，加金银花、连翘、蒲公英、黄芩。,4、胆腑郁热,大便秘结者，重用大黄，加芒硝；急性胆囊炎治疗要立足于“通”。胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要。腹泻一次，痛减一分，若不腹泻，则疼痛难减。,胆石症急性发作时可用胆道排石汤：郁金，枳壳，木香，茵陈，黄芩、虎杖，金钱草，海金砂，鸡内金，生大黄（后下），生甘草广东胆石通胶囊对胆石病静止期及防止急性发作有一定的作用（茵陈、黄芩、金钱草、大黄、溪黄草、柴胡、枳壳等）,5、肝阴不足,（1）辨证依据：主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重；兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩；舌象：舌质红，少苔；脉象：弦细数。,5、肝阴不足,（2）治法：养阴柔肝。（3）方药：一贯煎。生地：养血滋阴，补益肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；川楝子：疏肝理气止痛。,5、肝阴不足,（4）临床加减应用：心中烦热：炒栀子、酸枣仁；口干舌燥：加石斛、玉竹；头晕目眩甚者加菊花、黄精、女贞子、天麻以益肾清肝；目涩，视物昏花可加草决明、谷精草、女贞子。,辨病治疗,抑制肝炎病毒：（1）清热解毒：板兰根、贯众、田基黄（2）凉血解毒：紫珠草、玄参（3）通下解毒：大黄、虎杖（4）化湿解毒：士茯苓、生苡仁（5）凉血解毒：半枝莲、半边莲抗肝纤维化：桃仁、红花、丹参、三七、百合、山慈菇、柴胡、鳖甲。胆石症：“四金”,【预后及预防、护理】,（一）转归预后1、证候之间可相互转化。2、虚实之间可相互兼夹。3、若失治误治，可转成积聚癥瘕。,【预后及预防、护理】,（二）预防调摄1.保持身心愉快，避免情志刺激。2.清淡饮食，忌刺激性食物。3.劳逸结合，注意休息。,病历一,冯某某，男，54岁。主因“胁痛反复发作3年余”求诊。病史：1960年患肝炎。经治疗后基本痊愈，但胁痛间有发作。近3年来，发作较频，甚至影响工作和睡眠，曾服保肝药及疏肝理气中药未效，伴皮肤干燥，面色黧黑，形体消瘦，纳谷不香，口干，大便干，胁痛，舌质红，苔薄黄，舌中有裂纹，脉弦细。,中医诊断：胁痛（肝郁阴虚）治则：养阴疏肝方药：一贯煎加减当归10白芍10枸杞10生地10郁金10川楝子10白蒺藜10北沙参15麦冬15制首乌15女贞子15旱莲草15上方5剂后，胁痛显著减轻，饮食进步，继服5剂后，胁痛完全消失，饮食正常。按：患者平素肝气不舒，肝郁化火伤阴，再加上服用一些理气温燥之品更使阴伤，故治疗养肝与疏