骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征,一定义,指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜内的肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，甚至肌肉坏死及神经是四肢损伤的严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功能衰竭危及生命。,二解剖,是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的间室室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨壁或骨间膜室内为丰富的肌肉组织、神经、血管。,如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。上肢好发于前臂，掌、背侧间隙。下肢好发于小腿，四个间隔，（5个：+独立的胫后肌间隙）发生率最高小腿前室，其次深后室和外侧室，再次前臂掌室高危人群：青壮年骨折后。由于青壮年肌肉粗壮发达，能承受肌肉肿胀的有效间隙相比老年人小,三病因：筋膜室内压力增高,（解剖因素：室壁是坚韧无弹性）1筋膜室内容物体积骤增（1）肢体创伤骨折后出血、水肿（2）严重软组织挤压伤、挫伤（3）肢体血管损伤（断裂痉挛栓塞）（4）肢体血管损伤修复后，反应性肿胀及再灌注损伤。（通透性）2筋膜室容积骤减（1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定（2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下（3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）（4）抗休克裤（40mmHg易发15-40安全又止血）3慢性筋膜室综合征：新兵及运动员可见（前室功能丧失，运动后发作，休息后缓解）,四病理变化,(一）局部变化：1室内容物体积+室壁坚韧无弹性恶性循环圈：内容物体积-室内压-血液回流受阻-毛细血管静水压-渗出-内容物体积筋膜室内压力（缺血-肿胀-缺血）室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。2室内压力增高大于30/比动脉舒张压低10-30（临界压），肌性小动脉主动闭合缺血进行性加重。,注意：此时足以造成小动静脉毛细血管关闭，组织缺血，但距动脉收缩压有较大压力差，对其影响小，动脉搏动仍存在，并可存在肢体远端毛细血管的充盈。因此应避免把动脉搏动是否存在作为诊断筋膜间隔综合症严重程度的指征。否则，可能因动脉损伤并血栓形成，最终因肌肉坏死行截肢术,缺血耐受性：肌肉神经皮肤,肌肉：2-4/4h-坏死1月-坏死肌肉纤维化-挛缩3-4月-挛缩畸形出现。上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形（Volkmann）下肢：马蹄内翻畸形。神经：30min-神经功能障碍6h-不完全坏死，部分功能障碍12h/12-24h后-永久性功能障碍。,（二）全身病理变化：,1）低血压和休克软组织的坏死-析出大量血浆和体液-渗出毛细血管-低血压和休克。2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒大量肌组织坏死-释放出大量肌红蛋白和钾离子-毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症挤压综合征3）急性肾衰继续发展-急性肾衰难以避免。,五临床表现及诊断,（一）早期临床诊断依据：1持续性剧烈疼痛即持续加重不缓解。是最普遍最可靠的症状。特点：1）疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释，常呈深在性烧灼状，超出骨折区的范围。2）不随骨折整复固定后减轻，反而加重3）止痛药不能缓解缓解-肌肉完全坏死2肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。3肌肉被动牵拉痛最重要的体征被动牵拉实验（+）(肌肉缺血的早期表现)。,4血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。5肌肉活动受限。（主动）6神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力的变化。Rollins报告皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)是神经缺血最敏感的早期体征。1和2、3、4中任一项联合出现即可诊断/符合2、3、5三项可诊断/压力测定可确诊。值得注意的是，骨筋膜室综合征发展迅速，早期症状及体征易被误认为是外伤后的正常现象,2晚期临床表现是：典型的5征：无痛Painlessness苍白或大理石花纹Pallor感觉异常Paresthesia麻痹Paralysis无脉Pulselessness常表示病情已进入后期阶段。缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转,并出现往往已失去最佳治疗机会导致肢体残废甚至截肢的严重后果。,（三）检查,诊断骨筋膜室综合征金标准：测定室内组织的压力Whiteside法：简单有效骨筋膜室内压：正常30/比动脉舒张压低10-30-可确诊,组织液压测量仪/近红外光谱/肌内氧分压和腓深神经反应电位。胫前间隙无损伤测压法：无需任何装置于趾长伸肌腱与胫前肌腱之间触及动脉搏动，此位置上放置听诊器，患者平卧，患肢尽量抬高，缓缓放下，闻及动脉搏动音后继续缓缓放下至声音消失。测声音消失的平面距肱动脉平面的高度（H），再测肘窝血压。胫前间隙内压力肱动脉舒张压0.8*H,许多研究都指出间隔内压力很少高到闭塞其内主要动脉血流，压力常低于舒张压。因此应避免把动脉搏动是否存在作为诊断筋膜间隔综合症严重程度的指征。否则，可能因动脉损伤并血栓形成，最终因肌肉坏死行截肢术。如果不能触及动脉搏动常常是动脉损伤而不是间隔内在压力增高的结果，最好做动脉造影明确诊断。,六治疗（早诊断早治疗）,(一）保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）：强调综合治疗应早期规范，要特别重视甘露醇的应用1）适应症：病程在6小时内/骨筋膜室综合症早期/Whiteside法测压30。-可以保守治疗2）方法：脱水和激素的应用内服外用中药抗感染防止血栓形成（低分子右旋糖酐）血管扩张剂保护肾功能衰竭应用碱性药物碱化尿液自由基清除剂VE，VC辅以间歇高压氧关键是强力脱水和激素的应用,3）强力脱水和激素的应用：a甘露醇、速尿、氟美松组成最佳最脱水剂甘露醇可迅速消除肿胀，速尿静脉维持缓滴，可避免脱水后的伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。b脱水治疗：20甘露醇250ml+速尿40mg+氟美松5-20mg每6小时快速静脉点滴速尿40-60mg+氟美松10-20mg加入500ml液体静脉缓滴强化48小时-72小时。,4)半量甘露醇治疗,用法:静滴甘露醇125l，1520min滴完，间隔24重复一次，可连续重复23次，24内可重复68次可联合应用维生素、丹参、激素等药物。肿胀、疼痛缓解后用药次数可相应减少，间隔时间相应延长，可持续应用36。对于患肢麻木、苍白，肿胀、疼痛剧烈，皮肤紧张、发亮,局部触压较硬、压痛明显，主动活动障碍，被动牵拉痛等表现进行性加重者，前三次用药间隔时间可缩短到2。,作用机理,传统认为甘露醇无明显不良反应，但近十年来它诱导的病例报道越来越多。许多学者研究表明甘露醇致与单次大剂量、特别是首次大剂量有明显关系，血中甘露醇浓度10/较安全，0.25/用量与0.51.0/用量所起的效力一致。故与全量甘露醇相比，半量甘露醇1使血中甘露醇浓度30mmHg/室内压增高比动脉舒张压低10-30时，就要切开减压。E如果患者伤肢持续性疼痛进行性加重，高度肿胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神经功能障碍体征，就具备手术指征。（典型症状）总之：手术时机选择应以临床症状进行性加重为前提，以筋膜室测压为根据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在为指征，宁早勿晚。由于本症发展迅速、后果严，对其治疗，宁可失之于过早切开，而不可失之于观察。,2手术原则：,1）骨筋膜室综合征是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，原则是：无论采取何种措施打开恶性循环圈。2）行筋膜室切开减压术；合并胫腓骨骨折、血管损伤者，同时行骨折内、外固定或血管修补、吻合。,3切开减压方式,1）大切口（皮肤筋膜全部切开）2)皮肤多处小切口皮下潜行筋膜切开3)皮肤平行交错小切口皮下潜行筋膜切开等方式。,1)大切口,优点：减压彻底，效果可靠。缺点：1皮肤切口大，两个切口间狭长的双蒂皮瓣有缺血坏死的危险2减压切口感染机率增大3伤口直接缝合一般较为困难，常需游离植皮覆盖缺损4经游离植皮后如不能完全存活，则需长期药。5遗留大片瘢痕，影响美观。年轻女性常难接受。,2）皮肤多个小切口,优点：1减少感染率2皮肤缺损小，多能在无张力情况下直接缝合伤口，美观，愈合后仅形成线状瘢痕，不遗留大片瘢痕，局部皮肤质量恢复较好，患者可免受取皮之痛苦及因此造成的弊端。缺点：减压可能不彻底,4小腿骨筋膜室综合征减压方式,1）双切口筋膜切开减压。（最常用）内侧切口在胫骨后缘的后方2cm处，减压深、浅后室；外侧切口在腓骨干前方2cm处，减压胫前室、外侧室,2）腓骨周围切开减压单一外侧切口-进入四个间室,3）腓骨切除筋膜切开减压外侧切口-切除中段2/3保留远近段8-10cm,4）小切口肿胀明显处内外各作一5-10cm切口，向远近端潜行减压（不提倡）,5注意事项,1）不用止血带2）手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于16，应达肿胀肌组全长（近肢体全长）。3）深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。小腿：a四个间隔，在急性筋膜间隔综合症时四个间隔都应探查减压。近：胫骨结节远：踝伸肌支持带b前室最易受累，而且该室内含有胫前动静脉及腓深神经，因此应先切开此室。C在后深、浅二室中，以深室最易受累，单独浅室受累者极少，故深浅室要同时切开。前臂：S行切口，一般应切开腕横韧带，掌、背侧间隙均切开/仅切开掌侧间隙？。,5）深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色由暗红暗紫渐转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管6）术中要彻底清除坏死组织及血肿，如不彻底，24或48后可再次清创。以减少机体对有害物质的吸收，避免增加感染机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡（肌肉坏死后产生的肌红蛋白不仅阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管。）7）采用内外固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。8）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的患者，须及时预防治疗急性肾衰9)对大面积肌肉坏死及术后有继发性坏死者，为争取时间，及时抢救病人生命，征得病人及家属同意，果断及时地进行坏死以上段的截肢术。这样的紧急处理后，临床上常可以获得全身毒血症的矫正，肾功能的恢复。,6术后处理,术后常规抬高患肢，制动，消肿，伤口换药，抗感染，并给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，防止血栓形成及血管痉挛，保护肾功能衰竭，应用碱性药物碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。患肢肿胀消退、创面无坏死感染行二待水肿消待水肿消退、创面无感染时，切口予期缝合或植皮。,7创面处理,1）待水肿消待水肿消退、创面无感染时切口予期缝合或植皮2)皮肤牵拉一期闭合伤口（鞋带技术）硅胶环牵拉皮肤，逐渐拉拢闭合。3)封闭式负压吸引技术(VAC技术),聚乙烯醇缩甲醛泡沫，长方形，大小为15*10*0.5cm。置消毒袋中密封保存。一端带多侧孔的16号硅胶引流管长30cm。一张具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜，面积为20*15cm。一端连接中心负压或电动吸引器的带压力表的负压吸引瓶。,操作方法：1对骨筋膜室切开减压，对骨折复位固定2将一根16号硅胶管的多孔端经导针引入聚乙烯醇缩甲醛泡沫内，按切开创面大小修剪海绵，并填充其内，引流管经皮下引出。3聚乙烯醇缩甲醛泡沫与周围正常皮肤缝合固定，再用聚胺甲酸乙酯薄膜覆盖于流管进行密封，引流管经皮下引出的一端与中心负压瓶相连。4术后打开负压瓶维持40kpa的负压吸引，把创面内的渗出物经引流管引出。一般经BC的持续负压吸引后，去掉创面的AD泡沫，依肢体切口张力大小选择直接缝合切口或行游离植皮闭合切口。,无法比拟的优点,1)聚胺甲酸乙酯薄膜是细菌的屏障，可阻止外部细菌的入侵；2)持续负压吸引，去除细菌生存的培养基；3)40kpa的负压强烈刺激组织增生，形成一个血循环良好的肉芽创面；4)减少创面毒素的吸收，增强机体抵抗力；5)降低组织间压，减轻肢体水肿，有利血液循环；6)检查患者无创面污染，患者无更换敷料,七晚期并发症及治疗,症晚期并发症包括缺血性肌挛缩、麻痹、畸形、感觉异常和下肢疼痛以及骨延迟愈合或不愈合。及时做减压术是预防晚期后遗症的唯一办法，早期诊断十分重要,八特殊类型-足部骨筋膜室综合症,是足部骨折脱位尤其是跟骨骨折后严重的并发症之一，其发生率大约是17%，但是