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文档简介
.,1,对比剂肾病contrastmedium-inducednephropathy(CIN),.,2,内容,2,对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病,碘对比剂肾病指南(ESUR)碘对比剂肾病中国专家共识,.,3,对比剂(contrastmedia,造影剂),3,定义,以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内,以改变机体局部组织的影像对比度,这种被引入的物质被称为“对比剂”,种类,X线对比剂,钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂,MRI对比剂,钆对比剂,超声对比剂,.,4,碘对比剂(Iodine-basedCM),4,理化性质,电离度渗透压,分类,药动学特点,.,5,碘对比剂(Iodine-basedCM),5,电离度离子型,非离子型,.,6,碘对比剂(Iodine-basedCM)渗透压高渗对比剂(HOCM)15002000mOsm/kgH2OI:粒子数=3:2低渗对比剂(LOCM),6001000mOsm/kgH2O,I:粒子数=3:1等渗对比剂(IOCM)290320mOsm/kgH2OI:粒子数=6:16,.,7,碘对比剂分类,7,.,8,碘对比剂药动学特点,8,二室模型,间质,血管内不进入细胞内,分布血浆蛋白结合率73岁的患者中,对比剂肾皮质滞留比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关,另一项研究显示,重度肾皮质滞留者发生CIN的可能更高,但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行,.,15,CIN的危险因素(ESUR),15,患者相关的药物相关的,.,16,16,CIN的危险因素(ESUR)患者相关的慢性肾脏病*(MDRD公式eGFR70岁)并用肾毒性药物(NSAIDs)其他血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP)贫血低血压急性肾损伤易感者,多发性骨髓瘤(除外)*独立危险因素,.,17,CIN的危险因素(ESUR),17,药物相关的,药物品种药物剂量给药途径用药次数,.,18,CIN的危险因素(ESUR),18,药物品种,有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比,剂,.,19,19,.,20,20,.,21,CIN的危险因素(ESUR),21,药物剂量,CIN的发生率与CM剂量相关,建议CM剂量(以碘含量计)数量上与其eGFR相等或,(CM容积/CLcr)3.7不存在安全剂量,对于高危患者低剂量也可引起CIN应用临床诊断所需的最小剂量,.,22,CIN的危险因素(ESUR),22,给药途径,动脉应用的风险高于静脉给药,剂量相关,如增强CT排除肾脏的胆固醇栓塞,eGFR45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分,别为0%、2.9%和12.1%,.,23,CIN的危险因素(ESUR),23,用药次数,有危险因素的患者避免短期内多次应用CM两次用药间隔时间为2周(AKI后的恢复时间),.,24,CIN的危险因素(中国专家共识),24,主要危险标志:基础肾脏滤过功能,eGFR60mL/min/1.73m2是发生CIN危险的充分必要条件,肾功能损害,eGFR1.0mgdL或88.4umol/L)的患者发生CIN的危险显著升高高龄,糖尿病,糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增,心力衰竭,围手术期血流动力学不稳定肾毒性药物贫血,肝硬化,累加危险,.,25,CIN的预防(ESUR)水化(容量扩张)(ESURC)改善肾血流,通过肾小管内CM的稀释引起利尿,降低RAS的激活,抑制抗利尿激素的分泌,使肾脏产生的内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小方案生理盐水1.0-1.5ml/kg/hivd用药前6h开始至结束后6h,口服水化也有效,效果可能较静脉差,0.9%的NS优于0.45%NaCl碳酸氢钠3ml/kg/hivd用药前1h开始,用药结束后改为1.0ml/kg/h持续6h尿液碱化降低自由基的产生重碳酸盐能清除活性氧,增加尿流大量的氯可引起肾血管收缩25,.,26,CIN的预防(ESUR),26,药物(ESURbA)没有药物可预防CIN不推荐使用药物,证据有限、冲突、阴性,非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺,素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂,有潜在益处,需要更多证据,NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血,酸、依洛前列素,.,27,CIN的预防(ESUR)血液透析(ESURA)可清除CM,但不能预防CIN不推荐预防性血液透析,血液滤过(ESURb,B),高危病人(CKD5期,ICU)应用27,.,28,CIN的预防(ESUR),28,停用肾毒性药物(ESURaC)联用肾毒性药物增加CIN的发生率,袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂ACEI(结论有冲突),对有CIN风险患者停药时需权衡利弊,.,29,CIN的预防(中国专家共识)水化口服液体可能有某些益处,取决于手术时间和预期出院的时间合理方案:造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液(1-1.5ml/kg/h),这一方案对住院病人是可行的,对非住院病人,则至少术前3小时,术后12小时输液血滤需要在研究中进一步证明药物目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN为了便于应用,依据药物对对比肾病效应,将降低CIN风险的药物分为3类阳性结果:有潜在益处,需进一步评估可能有用,茶碱/氨茶碱,他汀类,维生素C,前列腺素E1,中间结果:在减少对比肾病的风险上,药物并没有显示出持续有效NAC,非诺多泮/多巴胺,CCB,心房利钠肽,L-精氨酸阴性结果:可能有害呋塞米,甘露醇,双重内皮素受体拮抗剂29,.,30,内容,30,对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病,碘对比剂肾病指南(ESUR)碘对比剂肾病中国专家共识,.,31,对比剂肾病:,最新ESUR对比剂安全委员会指南,31,定义,危险因素,对比剂应用程序,转诊时间检查前检查时检查后,服用二甲双胍的患者,.,32,对比剂肾病:,最新ESUR对比剂安全委员会指南,32,定义,血管内注射碘对比剂后3天内,在排除其,它病因的前提下,肾功能发生损害,Scr水平升高0.5mg/dl(44.2umol/l)或比基础值升高25%,.,33,33,对比剂肾病:最新ESUR对比剂安全委员会指南危险因素,动脉应用前eGFR60ml/min/1.73m2静脉应用前eGFR45ml/min/1.73m2尤其是联合下列情况糖尿病肾病脱水充血性心衰(NYHA3-4级)和LVEF低近期心梗(24h)主动脉内球囊反搏(IABP)围手术期低血压红细胞压积(Hct)低年龄大于70同时应用肾毒性药物已知或怀疑急性肾衰竭,动脉内应用对比剂高渗透对比剂大剂量对比剂几天内多次应用对比剂,.,34,34,对比剂肾病:最新ESUR对比剂安全委员会指南转诊时间,择期检查鉴别需要测定肾功能的患者,已知eGFR60ml/min/1.73m2者需要动脉内应用CM者年龄大于70有下列病史者o肾脏病o肾脏手术o蛋白尿o糖尿病o高血压o痛风o近期应用肾毒性药物,急诊检查如果可能,鉴别高危患者,如果推迟操作且不会对患者造成伤害,则等待结果,测定eGFR如果情况紧急得不到eGFR结果,尽可能在临床情况允许范围内按照协议进行操作(eGFR60ml/min/1.73m2者行动脉造影和eGFR45ml/min/1.73m2者行静脉造影),.,35,对比剂肾病:,最新ESUR对比剂安全委员会指南,35,检查前,择期检查(有危险因素的患者),考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物,开始水化,采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用(方法同前,述),急诊检查(有危险因素的患者),考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法在应用CM前尽可能早地开始水化,.,36,对比剂肾病:,最新ESUR对比剂安全委员会指南,36,检查时,有危险因素的患者,使用低渗或等渗CM使用最低剂量的CM,没有危险因素的患者,使用最低剂量的CM,检查后(有危险因素的患者),持续水化,应用CM后48-72h测定eGFR,注意:预防性用药仍未显示出可预防CIN的持续性,保护作用,.,37,对比剂肾病:最新ESUR对比剂安全委员会指南服用二甲双胍的患者eGFR60ml/min/1.73m2继续服用二甲双胍eGFR30-59ml/min/1.73m2静脉应用CM,eGFR45ml/min/1.73m2,继续服用eGFR30-44ml/min/1.73m2,应用CM前48h停二甲双胍,应,用CM后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍动脉应用CM,应用CM前48h停二甲双胍,应用CM后48h如果肾功能无恶化重,新开始服用二甲双胍eGFR30ml/min/1.73m2或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病二甲双胍禁用,含碘对比剂避免应用急诊病人应用CM时停用二甲双胍,造影结束后监测乳酸酸中毒症状,若血肌酐/eGFR未改变于造影后48h重新开始服用37,.,38,二甲双胍,38,药动学特点,以原形经肾脏排泄:肾小球滤过和肾小管分泌半衰期1.7-4.5h12h内排泄90%,致乳酸酸中毒的风险很低,文献报告发生率4.3/100,000和9/100,000比苯乙双胍的发生率低10-20倍,eGFR60ml/min/1.73m2患者禁忌造影前停用,.,39,二甲双胍的应用(NICE,UKNational,InstituteforClinicalExcellence,2009),39,eGFR45ml/min/1.73m2(Scr130umol/L),可以应用二,甲双胍,eGFR100mL)会导致较高比率的CIN;而在极高危患者中,少量的碘造影剂(30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全,从而需要透析治疗,提示CIN发生没有阈值效应。,8动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。,.,43,造影剂肾病的中国专家共识(草案)2007,43,9手术前312小时以及手术后624小时以1.0-1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN危险的患者患CIN的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN的资料有限。,10目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的有效措施未被认可。,.,44,44,应用碘对比剂患者的,处理程序,.,45,参考文献,45,WeisbordSD,PalevskyPM.Iodinatedcontr
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