皮肤系统监护技术

皮肤系统监护技术（一）,ICU李敏,学习内容,伤口护理压疮护理,第一节伤口护理,一、伤口评估二、伤口局部处理技术三、伤口护理中的营养问题,一、伤口评估,判断伤口部位、大小、深度及邻近组织的受损情况，以明确伤口的严重程度及其预后。分析伤口愈合中的有利因素和不利因素，在制定和实施伤口护理计划中，注意消除和避免不利因素的影响。为确定伤口护理目标和选择方法提供基础资料。为调整护理计划提供动态资料。,无菌棉签测量尺探针手电筒照相机换药包无菌手套数字化疼痛估计表（或造口评估相关工具）,伤口形成的原因及持续时间（从伤口形成时开始计算，急性伤口按小时计算，慢性伤口按天计算）。曾接受治疗及护理的详细情况特别注意了解其治疗及护理的方法、时间、效果，患者对伤口治疗的身心反应、态度、认识等。伤口局部状况主要了解伤口部位、形状、所伤及皮层及其周围组织情况，伤口的范围（长、宽、深），有无窦道或潜行，伤口有无感染，渗出情况，包括渗出液的色、质、量、气味、细菌培养的种类及其药物敏感试验结果。全身状况病情、营养状况、心理状况,观察法：通过对局部症状、体征的观察来获取相关信息资料的方法。交谈法：主要采用的技巧有开放性提问与闭合性提问、诱导、总结与归纳相结合。测量法实验室检查：定期生化检查（急性伤口QW,慢性伤口Q2W),为评估感染情况，需每周做1次伤口细菌培养。收集伤口分泌物时需用无菌棉签，采用“十点法”采样。24681013579“十点法”采样,一般性描述及记录用文字描述伤口的部位、形状、颜色、范围及深度。钟表式描述及记录特别适用于有窦道和潜行的伤口。伤口渗出液的描述性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红色、淡红色、淡黄色、黄色、黄绿色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭），量（少量、中量、大量）：24h伤口渗出液5ml为少量，510ml为中量，超过10ml为大量。,按伤口外观颜色分类1991年Christensen提出根据伤口颜色将伤口分为红色、黄色、黑色和混合型四类。红色伤口：指治疗过程中处于炎症期或增生期的伤口，外观有红色新鲜肉芽，边缘整齐。黄色伤口：指伤口出现坏死残留物，如皮下脂肪液化、因感染而产生脓性分泌物等，伤口基底呈黄色。黑色伤口：指伤口覆盖有焦痂或无血管组织的坏死组织。混合伤口：包括黑黄色混合伤口和红黄混合伤口。红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口,2.按伤口深度分类根据皮肤的构造和损伤的皮层分为浅层伤口（又称部分厚度伤口）和全层伤口（又称全厚度伤口）。（1）浅层伤口：指不波及皮肤全层，有残存的毛囊。如度压疮。（2）全层伤口：指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪，有时深及筋膜和肌肉，甚至肌腱和骨骼，伤口深度至少1cm以上。如度压疮。,3.按伤口发展阶段分类第一阶段：相当于度压疮，于受压后4872h表皮发红、水肿、局部皮肤温度升高，可形成水疱，看似浅二度烫伤，但真皮层完整无损，因此认为此阶段损害是可逆的。第二阶段：相当于度压疮，水疱破溃，表皮剥脱，疼痛，受压区域周围可见12cm的红肿带，部分皮层受损。第一阶段发展至第二阶段需321d。第三阶段：缺血、坏死加重，全层皮肤坏死，直径3cm，皮肤受损区域渗出较多，有明显的浸渍。,第四阶段：在第三阶段基础上伤口有感染，出现边界清楚的局限性坏死，周围有红肿带，中心部位形成由灰变黑的痂皮，从痂皮下可流出脓液，组织损害达筋膜、肌层。第五阶段：从皮肤到皮下组织、深筋膜、肌层与骨呈典型的圆锥形缺损，口小底大构成“洞穴状”。第六阶段：又称慢性溃疡性缺损，由急性过程迁延而来，时间常超过6个月，局部呈“洞穴状”伤口，伤口基底是骨表面，洞穴腔内由假性纤维鞘联结形成粘液囊，充满透明或淡黄色液体，皮肤伤口边缘变硬、增厚、翻卷，形成“火山口”，伤口内含大量细菌。,4.按有无感染分类清洁伤口：指未被污染，更未被感染的伤口，如开胸心脏手术切口、肝脏手术切口。污染伤口：指被污染后尚未发生感染的伤口，如皮肤撕脱伤、碾压伤、烧伤、烫伤、空腔脏器手术切口。5.按严重程度分类表浅伤口，主要是真皮表皮受损。深部伤口，损伤从表皮延伸至皮下脂肪。损伤累及筋膜。损伤累及肌肉。损伤从皮肤开始，向下累及肌腱、韧带和骨骼。损伤从皮肤开始，一直延伸至较大的体腔。,二、伤口局部处理技术,目的：局部清洗的目的是减少伤口内的储菌量及毒素吸收，清出伤口腐败组织，使伤口保持洁净，为伤口愈合提供一个清洁的环境。,方法传统清洗方法：用棉球或纱布擦洗。缺点是纤维组织易遗留于伤口内，成为感染的核心并引起异物反应而延迟伤口愈合。涡流式水流冲洗法：是现今最有效的伤口护理方法。取材方便、灵活、清洁效果明显，不产生机械性损伤。对伤口渗液的认识和清除：近年来对渗液的重要性有了较明确的认识。多数人主张保留渗液有利于伤口的愈合。,清洗液的选择大部分伤口使用NS清洗而得以自洁。优锁尔（复方含氯石灰溶液）可明显影响正在愈合伤口的血流，其去腐抗菌的效用被干扰伤口愈合的不良反应所抵消，因而也不提倡使用。对污染伤口或有坏死组织的伤口，洗必泰溶液可能有效，但其作用仍有争议。过氧化氢溶液在感染伤口中可以使用，但必须尽量不要遗留在伤口中。新近研究发现，在去腐作用的同时过氧化氢溶液也有细胞毒作用，因此必须用NS作二次冲洗。,伤口清洗的注意事项,清洁伤口应从伤口中央开始由内向外，以免周围皮肤的细菌污染伤口。清洁伤口最好的工具是护士的手指，因其灵活敏捷且在更换敷料时导致的损伤最小。戴手套是防止感染最主要的要素。在清洗感染可能性大的伤口时也要戴手套，处理有血液污染伤口时护士也应戴手套。即使处理有感染的伤口也应遵守无菌操作原则。清洗前仔细观察伤口和敷料情况，并仔细观察记录伤口渗出液的性状和渗出量及敷料吸收情况、敷料与伤口的粘连程度、患者的疼痛反应、有无过敏、敷贴操作的难易程度以及敷料的顺应性，必要时照相存录。（评估敷料的吸收性、不粘性和顺应性三项指标，用优、良、中、差记分制记分）,各类伤口的清洗,急性伤口：突然发生，愈合较快。手术伤口：不做常规清洗，尽量减少更换敷料和暴露创面。创伤性伤口：首先必须止血和去除抑制愈合过程的污染物和失活组织，不主张局部应用抗生素，提倡温NS冲洗。烫伤伤口：立即自来水冲洗30min以上或将烫伤部位置于冷水中30min以上。然后局部均匀涂抹1%磺胺嘧啶银软膏，小范围烫伤用吸收渗液的防水敷料，大范围的用生物敷料（猪皮或羊膜）覆盖。,慢性伤口特点：愈合慢，时间通常超过3个月。由于时间长，还要做好患者的身心整体护理。处理原则：改善受累皮肤部位的血供和微循环，通过全面清创，使慢性伤口转化为急性伤口状态，从生理上提供细胞按时间顺序正确出现的愈合过程机会，使愈合朝正确的方向发展。,伤口清洗促进伤口清洁，去处理清创除局部障碍因素准备好伤口床伤口评估（形成原因，伤口局部用药促进肉持续时间，调理敷料选择应用、封闭伤口，湿润疗法芽生长表现类型，影响愈合通过伤口收缩和自发的上皮细胞形成的局部及伤口伤口全身因素等）通过切除缝合方式闭合伤口愈合愈合通过肌皮瓣整形手术方式闭合伤口慢性伤口处理流程,清创：即将坏死组织清除出创面，保持伤口床洁净，血供充足、肉芽新鲜，为伤口愈合营造出一个良好的环境。清创术可分为外科清创（器械清创）、机械清创、自溶清创、酶解（酶学）清创、蛆虫清创。,外科清创,蛆虫清创,虫卵治疗,创面用药的范围较广，从传统的民间配方如白糖、鸡蛋清、蜂蜜，到中医中药如三黄液、去腐生肌散、活血生肌膏以及局部抗菌制剂和生长因子类制剂。,1、敷料的功能抵御机械因素（如脏物、碰撞等）损伤，抵御污染和化学刺激；防止二度感染；防止干燥及体液和电解质丢失；防止热量丢失。,2、敷料的选择,3、伤口敷料选择需注意的问题,吸收性和吸收能力透气性无创性安全性伤口环境,4、敷料选择原则,能够减少更换敷料的次数加速伤口愈合节省护理时间且价格便宜无刺激性和任何不良反应有良好的黏附性，迅速而牢固地与伤口床黏附，活动时不易脱落,5、理想敷料的标准,不透水且能控制水分蒸发，具有类似正常皮肤的水分蒸发率。能保持伤口的生理环境，防止干燥。有利于坏死组织脱落、清除，保持伤口基底洁净，减少感染风险。吸收过多的渗液，有利于引流除臭。保持伤口温度在2832，有利于细胞移入和肉芽组织形成。有良好的顺应性，方便省时，易揭除而不损伤肉芽组织，不产生疼痛。,5、理想敷料的标准,舒适防擦伤，保护伤口免除微生物入侵，起屏障保护作用。减少热量、蛋白质和电解质经伤口丢失。不干扰伤口的正常愈合机制，无占位不良反应。耐酶，能稳定在各种不同的伤口创面上。安全、无毒、无过敏作用或其他不良反应。贮存和运输方便，室温下保存，灭菌，独立包装，打开即可使用。,包扎适用于大范围伤口，关节部位伤口。目的保护伤口免受外源性细菌污染，避免活动时造成伤口表面的擦伤性损伤，并具减轻疼痛、保暖和制动作用；确保伤口湿润，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境；预防新生肉芽组织因干燥而发生坏死。,包扎方法,内层敷料应用引流功能的材质敷料如薄层液状石蜡纱布，注意与伤口床紧贴，不形成无效腔。外层敷料应用吸水性良好的纱布、棉垫等，敷料厚度以最外层不被浸透为原则，渗出期一般35cm厚，渗出期厚可减薄为12cm厚，包扎范围超过创面边缘25cm。,注意事项,每日检查敷料至少3次，敷料外观一经污染，立即更换。包扎松紧适当：包扎太松会使敷料脱落；包扎过紧会引起循环障碍，影响伤口愈合，严重者会导致组织坏死。,三、伤口护理中的营养问题,（一）营养评估1、评估目的：评估和判断患者的营养状态。区分营养不良的程度和有营养不良危险的患者。分析和判断营养不良的原因和对伤口愈合的影响。为制定和实施个体化营养计划提供依据。为评价营养护理效果提供反馈信息。,2、评估方法,（二）检测与评价,1、伤口的检测与评价每日测量并记录伤口的范围、深度、引流量或渗出量，估计经伤口丢失蛋白质的量。根据伤口颜色、气味从培养结果，估计感染状况。根据伤口肉芽组织生长情况，评价伤口护理效果并修正计划。,2、营养素日摄入量的监测与评价,每日询问患者或家属各种营养素的摄入情况，并记录蛋白质、脂肪、糖类、维生素的日摄入量。每日评价患者摄入后的消化吸收情况，如有无腹胀、腹泻，排便次数，呕吐物性状、气味等。每日评价热量及营养素是否满足机体需要，不足以随时补充，根据伤口转归调整营养计划。,3、体重和血清蛋白值的检测与评价,每周测量1次体重，分析体重变化，判断营养状态。每2周抽血检测血清蛋白，用于评价营养效果。结果判断：如果体重增加，血清蛋白各项指标逐渐上升表示营养支持有效。反之则要查找原因，采取对策。,4、监测和预防再灌食综合征,定义：再灌食综合征与过度喂食有关，是以电解质异常、容量超负荷和心肺衰竭为特征的一种严重并发症。预防：每日液体摄入量不超过1L，每日糖类摄入量控制在150g可预防此并发症。每班记录观察喂食管的部位及通畅情况，患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。根据患者的耐受性和腹泻发生率，调整输注速度和输注量，准确留取24h尿液并计量，计算氮平衡值。,第二节压疮护理,概述压疮预防压疮的伤口护理,一、概述,基本概念压疮是指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害，其临床特征为：（1）无痛；（2）边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；（3）损害可从表皮扩延到皮下及深部组织，有裂隙将其隔成数个部分，不易充分引流；（4）分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。,预后,周期长，可达数月甚至数年；发生压疮的老年患者病死率较无压疮者增加4倍；长期不愈合，病死率增加至6倍,二、压疮预防,（一）评估与判断1.目的：识别患者所有的压疮高危因素，分析患者所处的压疮发生危险状态，为制定预防计划及采取对策提供初始依据，也为评价预防效果提供反馈资料。,2.方法与患者及家属交流营养指标测量观察和应用计分表综合测评,3.内容既往健康史：饮食、排便、活动、体重变化及吸烟史.当前营养状况：身高、体重、BMI，血清白蛋白、血红蛋白、饮食情况。局部状况：评估局部皮肤压力和受压时间、剪切力、摩擦力、浸渍程度、皮肤质量。,体质指数(BMI)=体重(kg)/身高m2(m),中国成年人身体质量指数轻体重：BMI18.5健康体重：18.5BMI24超重：24BMI38.3使用药物未使用镇静剂类固醇使用两类(镇静剂或类固醇),4.高危因素评估,5.影响因素评估,影响伤口发生、发展及预后的因素，如局部的压力、摩擦力、剪切力、浸渍因素、既往伤口处理技术和全身营养情况。每周定期评估白蛋白、前蛋白、血红蛋白等营养指标。,（二）伤口预后判断,期：解除受压并处理得当，组织损害可逆，13周内可完全恢复。期：积极有效处理，24愈合。期以上需手术处理才能愈合。当前，全球伤口愈合的第一标准是：缩短伤口愈合时间。,（三）伤口处理,1.外科治疗（1）目的：通过清创、缝合或植皮整形等外科手段，达到改善患者的功能和外观、预防和处理骨髓炎或感染、闭合或覆盖伤口、减少体液和蛋白质经伤口丢失、预防恶变（Marjolin溃疡）的目的。（2）基本原则：充分清创、闭合伤口。,2.非手术治疗,（1）度压疮的局部处理去除作用于皮肤上的压力和剪切力，定时翻身，使用各种减压垫。清洁皮肤：皮肤的pH为4.256，应禁用碱性肥皂。每68h用中性肥皂溶液清洗局部皮肤。保护创面：治疗原则是进行湿润和无创性治疗。最好选择超薄水胶体敷料封闭创面为宜。,度压疮的局部处理,红色伤口初次处理：“十点法”采样3%过氧化氢溶液涡流式冲洗创面34次NS冲洗再次处理：如伤口红润、无明显分泌物，仅用NS涡流式冲洗。过氧化氢溶液有细胞毒作用，会对新生组织造成损害。,度压疮的局部处理,伤口边缘至周围2cm区域0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘2cm，待敷料发白、鼓起、移位时更换敷料，一般最初1周内隔日更换，1周后分泌物减少，创面缩小、变浅时，可35d更换，伤口处理前再按“十点法”取样做细菌培养和药敏试验。处理得当，23周可愈合。局部减压。,度压疮的局部处理,做创面培养。清洗伤口：黄色伤口，先用过氧化氢和NS涡流式冲洗，再用与伤口大小相仿的敷料敷贴，外用透气不透水的粘贴敷料封闭。自溶清创：黑色伤口，先用过氧化氢涡流式冲洗，去除腐皮和腐肉，软化痂皮，再用NS冲洗。,度压疮的局部处理,及早清创，清洁并包扎伤口。器械清创是去除坏死组织，减少细菌数量和促进组织愈合的有效方法。对于ICU危重症患者，建议采用无创性自溶清创较为安全。对于较深的洞穴状伤口：低负压吸引技术，填塞藻酸盐敷料。,局部用药,度及度压疮伤口一般无需用药。度、度压疮为促进其创面愈合，可考虑选择