小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗

。儿童常见发热和暴发性疾病的规范化诊治，李，湖南省儿童医院感染科。传染性：病毒感染：麻疹、风疹、婴儿皮疹、水痘、肠道病毒感染(手足口病)细菌感染：猩红热、败血症非传染性：过敏免疫疾病药物蚊虫叮咬引起的红斑等。小儿发热性疹病的诊断要点、流行病学史、皮疹特征、发热与皮疹的关系、常见小儿发热性疹病的鉴别要点、麻疹黏膜斑、水痘皮疹，麻疹，世卫组织估计，2000年，全世界约有170万儿童死于疫苗可预防的疾病，其中777，000人(46%)死于麻疹；2002年，全世界有3 000万至4 000万麻疹病例，875 000人死亡。44%的疫苗可预防疾病；这是五岁以下儿童的第五大死因。麻疹仍然是威胁儿童健康和生命的最重要的传染病之一。世卫组织(日内瓦)全球目标消灭麻疹被列为继脊髓灰质炎之后全球消灭的下一种传染病。到2010年，全球麻疹死亡率将比2000年降低90%。中国承诺到2012年实现消除麻疹的目标。麻疹基因结构模式图，基因组：单链核糖核酸，16000个核苷酸，副粘病毒科，麻疹病毒属。一种血清型，在电子显微镜下为球形或丝状，直径：150-300纳米，包膜具有三种结构蛋白H:血凝素，其识别靶细胞受体，促进宿主细胞M:基质蛋白的粘附，结合病毒组分和病毒繁殖F:融合蛋白：促进病毒细胞和宿主细胞的融合，麻疹病毒受体：CD46，SLAM(信号淋巴细胞激活剂)，麻疹病毒的理化特性，抵抗力弱，对热、紫外线和一般消毒剂敏感56，抗冷灭活30分钟，室温下存活数天，耐干燥，在-70下保持活力5年以上，中国麻疹疫情，发病率：1949年以前：5000/100000 1949年：1432/100000 1958-1959年：1354.74/100000 60s.麻疹流行病学，传染源：人类是麻疹病毒的唯一宿主，急性疾病患者是最重要的传染源，发病前2天(潜伏期结束)至发病后5天为传染性，前驱期感染率最强，无症状携带者和潜伏感染者传染性较低；传播途径：呼吸道(主要)、手污染、间接传播人群易感性：一般易感性、6个月至5岁主要易感人群流行特征：冬春季流行，无处不在，湖南省长沙市麻疹疫情，4552例。2008年长沙市麻疹发病时间分布图。麻疹免疫空白：成人麻疹、8个月龄麻疹流动人口增加实施麻疹强化免疫；麻疹病毒的遗传变异，麻疹病毒，病毒在上呼吸道上皮细胞(眼结膜、鼻咽部)中的增殖，第一病毒血症(感染后2-3天)，病毒在全身单核细胞-吞噬细胞系统中的增殖，第二病毒血症(感染后5-7天)，病毒扩散至全身所有组织和器官，出现典型的临床表现，全身病毒载量迅速减少和消失。临床阶段进入恢复期(感染后第15天)。麻疹发病过程示意图。临床表现 典型麻疹。潜伏期：多为618天(平均10天左右)前驱期(也称喷发前期):发热；上呼吸道卡他性症状：麻疹黏膜斑(Koplik spot):皮疹阶段：皮疹在发热后3-4天出现，在耳前、发际、前额、面部和颈部自上而下扩散至躯干、四肢、手掌和脚底。恢复期，全身中毒症状加重：皮疹后皮肤上仍有褐色色素沉着和麸皮样脱屑。临床表现非典型麻疹轻型麻疹：多见于部分免疫人群，主要表现为短暂低烧、轻度眼和鼻卡他症状、一般情况良好、无麻疹粘膜斑点、稀疏皮疹、颜色苍白、迅速消失、退疹后无色素沉着和脱屑、无并发症。流行病学数据和麻疹病毒血清学检查经常证实这一点。重症麻疹：主要表现为继发于营养不良和免疫力低下的严重感染。中毒症状很严重。黑麻疹。严重的肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭和其他并发症往往很复杂。异型麻疹：主要见于接种过灭活麻疹疫苗并再次感染野麻疹病毒株的人群。典型症状是持续高烧、疲劳、肌痛、头痛或伴有肢体水肿。皮疹是非典型和多样的。皮疹序列可以从四肢末端延伸到躯干和面部，并且容易发生肺炎。诊断取决于麻疹病毒的血清学检测。临床表现 非典型麻疹、并发症、肺炎：细菌、病毒、支原体等多种病原体混合感染。皮疹开始消退，体温继续上升。咳嗽加剧，气短，或体温回落，再次上升，都表明肺炎。喉炎：主要表现为声音嘶哑、狂叫咳嗽、进食呼吸困难、呛咳、三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。心肌炎：脑炎常见于2岁以下儿童：亚急性硬化性全脑炎：麻疹的一种罕见的长期并发症，主要是脑组织的慢性变性变化。大多数病例发生在麻疹后217年。肺结核恶化了营养不良和维生素A缺乏，实验室检查、血常规检查、多核巨细胞检查、血清学检查、病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测、诊断疑似病例为全身性皮肤红斑丘疹热(38或以上)咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合临床诊断为膜性炎症疑似病例，加上下列情况之一：麻疹黏膜斑典型皮疹流行病学史：与确诊麻疹患者接触史，潜伏期6 18天。在确诊病例、疑似病例和实验室诊断的炎症中，有一个病例在一个月内未接种麻疹减毒活疫苗，在血清中发现麻疹lgM抗体。恢复期患者血清中麻疹抗体滴度比急性患者高4倍或4倍以上，或急性患者抗阴性抗体在恢复期患者中呈阳性。从鼻咽分泌物或血液中分离出麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。治疗和隔离：如发现疑似或确诊病例，应立即进行呼吸道隔离，直至爆发后5天。并发肺炎的患者将隔离期延长至爆发后10天。一般治疗：卧床休息，直到体温正常或至少在皮疹后5天；保持适当的室内温度、湿度和空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼睛、鼻子和嘴巴清洁。多喝水，多吃容易消化和有营养的食物。补充维生素A 20万 40万单位，每日一次口服，连续两次服用，可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。对症治疗：退热；冷静下来。镇咳抗生素：并发症的治疗，肺炎：治疗与一般肺炎相同，应及时进行病原学检查，并根据药敏结果，静脉给予12种合适的抗生素。喉炎增加室内湿度，超声雾化吸入，23次/d，12度喉梗阻，适当选择抗生素，静脉注射糖皮质激素。缺氧患者及时供氧，3度喉梗阻患者及时气管插管或气管切开。心肌炎：大剂量维生素C150200mg/kg，5%葡萄糖水稀释至10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠100250mg/kg，口服辅酶Q10。心力衰竭患者应尽早接受10微克/千克的治疗，治疗时间为4 6小时，第一天治疗23次。利尿剂应该同时使用。肾上腺皮质激素应该中医治疗，邪侵肺胃(出疹前、出疹初期、前驱期):银翘散加减：邪侵肺胃(出疹期、出现期):清解透表汤(经验方):或紫草红花银质耗伤(出疹恢复期):沙参麦冬汤，对易感人群采取紧急措施，对患者周围未受影响的易感人群进行麻疹减毒活疫苗的紧急接种。紧急疫苗接种的覆盖面应广，实施时间应尽可能早，并应在与患者接触的3天内。在与患者密切接触的人群中，年轻、虚弱或有麻疹减毒活疫苗接种禁忌症的易感人群可注射含有高价麻疹抗体的人丙种球蛋白(血浆或胎盘)制剂进行被动免疫。通常，10%的人免疫球蛋白以0.2毫升/千克体重或0.5毫升/千克体重的剂量肌肉注射。免疫功能只能维持2 4周。与患者密切接触但未接种麻疹疫苗的易感儿童应隔离21天。预防，关键：为易感人群接种麻疹疫苗并提高其免疫力措施：控制传染源：早期诊断、早期报告、早期隔离、早期治疗和切断传播途径，以保护易感人群的主动免疫：接种麻疹疫苗：初始接种年龄：8个月；复种年龄：46个月(麻疹抗体阴性)，接种禁忌症：妊娠、过敏、免疫功能低下(肿瘤、白血病、免疫抑制